圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

概念第一頁(yè)，共36頁(yè)。第二頁(yè)，共36頁(yè)。第三頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)容外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預(yù)防策略綜合評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定預(yù)防策略指南推薦的預(yù)防策略L(fǎng)MWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案第四頁(yè)，共36頁(yè)。外科醫(yī)生關(guān)于抗凝觀念的轉(zhuǎn)變1.蔡建強(qiáng).重大手術(shù)后應(yīng)用止血藥物與防止高凝栓塞的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2010；30：152-155老齡化及復(fù)雜的外科疾病病人明顯增加，使得大手術(shù)后DVT發(fā)生更顯突出防止大手術(shù)后深靜脈血栓形成是手術(shù)成功的重要保障之一對(duì)有高凝狀態(tài)的機(jī)體如高齡、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人應(yīng)用止血藥，則會(huì)明顯增加DVT的發(fā)生率外科預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)術(shù)后出血的顧慮。然而，大量薈萃分析及臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的LMWH幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)第五頁(yè)，共36頁(yè)。外科患者近6成存在VTE風(fēng)險(xiǎn)2.Lancet2008;371:387-94ENDORSE研究:共調(diào)查了6大陸超過(guò)32個(gè)國(guó)家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)**采用2004年ACCP指南VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)第六頁(yè)，共36頁(yè)。腹外科和盆腔外科患者的VTE發(fā)病率高

（未采取預(yù)防措施）4.CHEST2001;119:132S–175S3.BritishJournalofSurgery2004;91:965–974腹外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生率婦科外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生率第七頁(yè)，共36頁(yè)。約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的，易漏診5.張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244第八頁(yè)，共36頁(yè)。PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子遷移深靜脈血栓(DVT)PE栓子75~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓5.張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-2446.Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SPE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高：術(shù)后3個(gè)月死亡率超過(guò)15%，其中11%發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡外科手術(shù)后大約1/3的死亡和VTE相關(guān)第九頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)容外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因共同普遍原因（Virchow經(jīng)典理論）不同類(lèi)型手術(shù)的特殊原因：腹盆大手術(shù)腫瘤手術(shù)腔鏡手術(shù)（腹腔鏡、盆腔鏡手術(shù)）外科手術(shù)VTE預(yù)防策略L(fǎng)MWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案第十頁(yè)，共36頁(yè)。外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的普遍原因：

管壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)（Virchow經(jīng)典理論）

1856年Virchow提出經(jīng)典血栓形成三要素

血管壁局部損傷

血流緩慢

高凝狀態(tài)圍手術(shù)期體液丟失組織損傷引起的血小板黏聚能力增強(qiáng)也導(dǎo)致應(yīng)激性血液高凝狀態(tài)手術(shù)造成血流緩慢如術(shù)后制動(dòng)、術(shù)中止血帶7.溫紹君，周玉杰等主編《肺血栓——多學(xué)科病例分析》P246-247第十一頁(yè)，共36頁(yè)。第十二頁(yè)，共36頁(yè)。腹盆外科大手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因——

手術(shù)時(shí)間和VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)8.JVascSurg2007;45:335–342一項(xiàng)對(duì)75,771例手術(shù)患者的分析顯示：

手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第十三頁(yè)，共36頁(yè)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的原因隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，創(chuàng)面的暴露時(shí)間就越長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多；止血帶的使用時(shí)間延長(zhǎng)，造成肢體長(zhǎng)時(shí)間的血液淤滯；麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會(huì)增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加。9.肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息.2010；23：04第十四頁(yè)，共36頁(yè)。腹盆外科大手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因——

全身麻醉DVT風(fēng)險(xiǎn)顯著高于硬膜外麻醉P＜0.05一項(xiàng)針對(duì)采用不同麻醉方式的前列腺切除手術(shù)患者的研究顯示：全身麻醉患者的DVT發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者研究簡(jiǎn)介：38例行前列腺切除手術(shù)患者，被隨機(jī)分為兩組：一組接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；一組接受間歇正壓通氣全麻。10.ActaChirScand.1981;147(6):425-9第十五頁(yè)，共36頁(yè)。全身麻醉DVT風(fēng)險(xiǎn)顯著高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流顯著減少，有利于DVT形成全麻使紅細(xì)胞變形性減少，血粘度增加對(duì)纖溶的抑制和對(duì)因子Ⅷ的激活作用較硬膜外麻醉強(qiáng)硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)脈血流和靜脈排空率增加，預(yù)防血栓形成硬膜外麻醉對(duì)血液流變性質(zhì)產(chǎn)生積極效應(yīng)，可明顯降低黏滯性，使紅細(xì)胞變形性增加硬膜外麻醉對(duì)纖溶的抑制和對(duì)因子Ⅷ的激活作用明顯低于全麻，降低了血液的高凝狀態(tài)11.李光輝等，中國(guó)矯形外科雜志.2003;21d(11):1-2第十六頁(yè)，共36頁(yè)。癌癥患者術(shù)后發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者高與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比癌癥患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)增加1倍多癌癥患者術(shù)后發(fā)生致命性PE危險(xiǎn)增加3倍多12.Chest2008;133;381S-453S第十七頁(yè)，共36頁(yè)。腫瘤患者易發(fā)VTE的特殊原因：

腫瘤細(xì)胞本身引發(fā)高凝狀態(tài)腫瘤患者發(fā)生肺栓塞仍以血栓性栓子多見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞直接激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶間接通過(guò)刺激單核細(xì)胞合成各種促凝物質(zhì)高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞本身的作用

13.溫紹君等主編,肺栓塞——多學(xué)科病例分析。人民衛(wèi)生出版社。2012:P25第十八頁(yè)，共36頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因人工氣腹和前傾體位可以減少下肢靜脈回流活動(dòng)量減少：（腹腔鏡術(shù)后住院時(shí)間較短，但出院后的活動(dòng)量可能也不比常規(guī)術(shù)后患者大）高凝狀態(tài)12.CHEST2008;133:381S–453S雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但在手術(shù)激活抗凝系統(tǒng)方面相似或稍微輕些第十九頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)容外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預(yù)防策略綜合評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定預(yù)防策略指南推薦的預(yù)防策略L(fǎng)MWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案第二十頁(yè)，共36頁(yè)。2012ACCP指南非骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S指南綜合評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定預(yù)防策略采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)指南在評(píng)估非骨科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，涉及兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型不夠簡(jiǎn)單易用且有待驗(yàn)證；而Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型簡(jiǎn)單易用，而且合理將患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S外科住院患者的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型1分2分3分5分41～60歲61～74歲年齡≥75歲卒中（1月內(nèi)）小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25kg/m2大的開(kāi)放手術(shù)（>45分鐘）VTE家族史髖、骨盆或腿骨折腿腫脹腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）因子VLeiden(FVL)突變急性脊髓損傷（1月內(nèi)）靜脈曲張惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥病在床>72小時(shí)狼瘡抗凝物陽(yáng)性有不明原因的或者習(xí)慣性流產(chǎn)史石膏固定抗心磷脂抗體陽(yáng)性口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路血清同型半胱氨酸升高膿毒癥（1月內(nèi)）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥嚴(yán)重肺病，包括肺炎（1月內(nèi)）其他的先天性或獲得性血栓疾病肺功能異常急性心梗充血性心衰（1月內(nèi)）腸道炎性疾病史需臥床休息的內(nèi)科患者第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。外科住院患者的VTE危險(xiǎn)分度VTE風(fēng)險(xiǎn)分度Caprini評(píng)分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低度危險(xiǎn)0＜0.5%低度危險(xiǎn)1～21.5%中度危險(xiǎn)3～43.0%高度危險(xiǎn)≥56.0%6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SCaprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：簡(jiǎn)單易用合理地將患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。外科常見(jiàn)手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（舉例）案例1：63歲胃潰瘍患者行胃大部切除術(shù)Caprini評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)分度VTE預(yù)防策略年齡＞60歲2分總分4分；因此屬于VTE中度危險(xiǎn)推薦采用LMWH等預(yù)防手術(shù)時(shí)間＞45分鐘2分案例2：65歲胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)（開(kāi)腹）5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S案例3：72歲直腸癌患者行腹腔鏡下直腸癌保肛手術(shù)Caprini評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)分度VTE預(yù)防策略年齡＞60歲2分總分6分；因此屬于VTE高度危險(xiǎn)推薦采用LMWH等預(yù)防，并加用機(jī)械預(yù)防手術(shù)時(shí)間＞45分鐘2分惡性腫瘤2分Caprini評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)分度VTE預(yù)防策略年齡＞60歲2分總分6分；因此屬于VTE高度危險(xiǎn)推薦采用LMWH等預(yù)防，并加用機(jī)械預(yù)防手術(shù)時(shí)間＞45分鐘2分惡性腫瘤2分第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。外科住院患者的出血危險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)因素活動(dòng)性出血既往大出血 已確診的未治療的出血性疾病 重度腎衰竭或肝衰竭 血小板減少癥 急性腦卒中 高血壓未控制 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小時(shí)內(nèi)或麻醉后12小時(shí)內(nèi)合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物 手術(shù)相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素腹部手術(shù)男性，術(shù)前血紅蛋白水平＜13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手術(shù)（2次或以上的手術(shù)），剝離困難或不止一個(gè)吻合手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)膿毒癥，胰漏，前哨出血 肝臟切除術(shù)肝切除的大小，合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)較低心臟手術(shù)使用阿司匹林；術(shù)前3天內(nèi)使用氯吡格雷；BMI>25，非選擇性手術(shù)，5個(gè)或以上移植吻合處，老年患者；腎功能不全，CABG以外的手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 胸外手術(shù)肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù) 出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)開(kāi)顱手術(shù) 脊髓手術(shù)脊髓創(chuàng)傷游離瓣重建手術(shù)6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。ACCP指南推薦的預(yù)防策略

（對(duì)于無(wú)大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者）VTE風(fēng)險(xiǎn)分度2012年ACCP指南推薦的預(yù)防策略極低度危險(xiǎn)(＜0.5%)除了建議早期活動(dòng)；不建議采用藥物（1B）或機(jī)械預(yù)防措施（2C）低度危險(xiǎn)(1.5%)推薦機(jī)械預(yù)防（IPC）優(yōu)于不預(yù)防（2C）中度危險(xiǎn)(3.0%)推薦使用LMWH、低劑量UFH（2B）、或使用IPC進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（2C）優(yōu)于不預(yù)防高度危險(xiǎn)(6.0%)推薦使用LMWH、低劑量UFH（1B）優(yōu)于不預(yù)防建議在藥物預(yù)防基礎(chǔ)上同時(shí)使用彈力襪或IPC等機(jī)械預(yù)防措施6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。ACCP指南推薦的預(yù)防策略

（對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或出血會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果的患者）VTE風(fēng)險(xiǎn)分度2012年ACCP指南推薦的預(yù)防策略中度危險(xiǎn)(3.0%)推薦使用機(jī)械預(yù)防（優(yōu)選IPC）優(yōu)于不預(yù)防（2C）高度危險(xiǎn)(6.0%)推薦使用機(jī)械預(yù)防（優(yōu)選IPC）優(yōu)于不預(yù)防當(dāng)患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以開(kāi)始藥物預(yù)防（2C）6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。ACCP指南推薦的預(yù)防策略

（對(duì)于特殊患者：腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者）對(duì)于高VTE風(fēng)險(xiǎn)的腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者，且該患者無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用LMWH延長(zhǎng)預(yù)防（4周）優(yōu)于短期預(yù)防（1B）6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。磺達(dá)肝癸鈉在以下情況下被推薦使用：

患者不能使用LMWH或UFH對(duì)于高VTE風(fēng)險(xiǎn)的腹盆外科手術(shù)患者，如果患者禁忌使用LMWH或UFH時(shí)，推薦使用低劑量的阿司匹林（2C）、磺達(dá)肝癸鈉（2C）或機(jī)械預(yù)防（優(yōu)選IPC）優(yōu)于不采取預(yù)防措施。6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)容外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預(yù)防策略L(fǎng)MWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案第三十頁(yè)，共36頁(yè)。依諾肝素應(yīng)用于腹部、盆腔腫瘤手術(shù)患者

有效降低VTE風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)來(lái)自日本的多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)研究顯示：依諾肝素較機(jī)械預(yù)防降低VTE發(fā)生率研究簡(jiǎn)介：一項(xiàng)來(lái)自日本的多中心、開(kāi)放標(biāo)簽研究，評(píng)估依諾肝素預(yù)防腫瘤患者術(shù)后VTE的療效和安全性。研究共納入151例行腹部和盆腔手術(shù)的腫瘤患者，113例接受依諾肝素預(yù)防，術(shù)后24-36小時(shí)開(kāi)始，20mg,bid,s.c.,預(yù)防14天；38例于術(shù)后使用間歇充氣裝置（IPC）。主要療效終點(diǎn)：意向治療患者VTE發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)：治療和隨訪(fǎng)期間任何出血發(fā)生率，兩組出血發(fā)生率：依諾肝素vs.IPC:9.2%vs.7.9%。結(jié)論：令人滿(mǎn)意的療效和安全性結(jié)果支持依諾肝素（術(shù)后24-36小時(shí)開(kāi)始，20mg,bid,s.c.,14天）應(yīng)用于腹部和盆腔腫瘤術(shù)后VTE預(yù)防14.SakonM,etal,efficacyandsafetyofenoxaparininJapanesepatientsundergoingcurativeabdominalorpelviccancersurgery:Resultsfromamulticenter,randomized,open-labelstudy.ThrombRes.2010;125(3):e65-70.第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。ENOXACAN‖研究顯示：

依諾肝素用于腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者預(yù)防4周，進(jìn)一步降低VTE風(fēng)險(xiǎn)VTE風(fēng)險(xiǎn)下降60%一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)化、多中心試驗(yàn)顯示：依諾肝素延長(zhǎng)預(yù)防（4周）降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)60%研究簡(jiǎn)介：一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)化、多中心試驗(yàn)，納入332例進(jìn)行腹部或盆腔腫瘤開(kāi)放性擇期根治術(shù)的患者，167例患者接受依諾肝素平均9天預(yù)防，40mg,qd,S.C.，165例患者接受依諾肝素延長(zhǎng)預(yù)防：平均預(yù)防4周，40mg,qd,S.C.，比較依諾肝素平均應(yīng)用9天和4周的療效。術(shù)后21天～35天之間常規(guī)進(jìn)行靜脈造影檢查。P=0.0216.D