急性中毒各論

1鄭州大學(xué)一附院急救中心

蘭超有機(jī)磷中毒

POISONINGOFORGANOPHOSPHOROUSINSECTICIDES2理化特性有機(jī)磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，有蒜味，一般難溶于水（除敵百蟲(chóng)外），不易溶于多種有機(jī)溶劑，堿性條件下易分解失效。3分類(lèi)

一、劇毒類(lèi)：甲拌磷、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1065）二、高毒類(lèi)：敵敵畏、氧化樂(lè)果三、中度毒類(lèi)：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)四、低毒類(lèi)：馬拉硫磷4發(fā)病機(jī)制

抑制膽堿脂酶活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。5乙酰膽堿酯酶┄→乙酰膽堿↑＋有機(jī)磷↓磷?；憠A酯酶6乙酰膽堿及其受體毒蕈堿受體（M受體）大多數(shù)副交感節(jié)后纖維少數(shù)交感節(jié)后纖維汗腺分泌、骨骼肌血管舒張

被阿托品阻斷煙堿受體（N受體）自主神經(jīng)節(jié)前纖維神經(jīng)-肌肉接頭的終板膜上肌肉震顫7毒物的吸收和代謝吸收胃腸道、呼吸道、皮膚、粘膜分布肝＞腎＞肺＞脾＞肌肉＞腦8磷?；阴Ｄ憠A酯酶的轉(zhuǎn)歸1.自動(dòng)活化：經(jīng)脫磷?；磻?yīng)后，AchE自動(dòng)恢復(fù)其活性。2.老化：隨時(shí)間推移，其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，不可能再?gòu)?fù)活。3.重活化：尚未老化，又未自動(dòng)活化的中毒酶，膽堿酯酶復(fù)活劑使其重新復(fù)活。急性中毒早期，多為重活化酶，盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑是搶救中毒的關(guān)鍵。9臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)平滑肌痙攣、腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)肌震顫、痙攣、呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、共濟(jì)失調(diào)、煩躁、抽搐、昏迷10遲發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)在病情好轉(zhuǎn)后2--3周出現(xiàn)肢體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)異常，如麻木、疼痛、肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、肌萎縮、馳緩性麻痹等，數(shù)月后可康復(fù)。目前認(rèn)為不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。

11IntermediateSyndrome

少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生前，約在急性中毒后24至96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱(chēng)之為“中間型綜合征”12中間綜合征發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。13中毒程度分類(lèi)一、輕度中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及毒蕈堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在50--70%。二、中度中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及毒蕈堿樣癥狀加重，并出現(xiàn)煙堿樣癥狀。全血膽堿酯酶活力在30--50%。三、重度中毒出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，全血膽堿酯酶活力<30%14診斷

接觸史呼出氣味（蒜味）、瞳孔縮小、大汗、腺體分泌增加、肌肉顫動(dòng)、意識(shí)障礙全血膽堿酯酶活力降低15治療迅速清除毒物應(yīng)用特效藥物對(duì)癥支持16特效解毒藥物的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑

碘解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等抗膽堿藥物

阿托品17膽堿酯酶復(fù)能劑及早使用首劑足量重復(fù)使用與抗膽堿藥合用時(shí)，宜適當(dāng)減量靜脈緩慢注射18抗膽堿藥原則：盡早、足量、反復(fù)、維持三階段：快速阿托品階段（12h）維持階段（12-72h）恢復(fù)階段（2-7d）19阿托品化

使用阿托品后臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕性啰音消失、心率加快20阿托品中毒

高熱狂躁、神志模糊、譫語(yǔ)、心動(dòng)過(guò)速（＞140次/分）、呼吸急促、四肢抽搐、高度腹脹、尿液潴留、再次昏迷21有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒

氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.g半小時(shí)后可重復(fù)一次以后需要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.5.iv稀釋后緩慢ivg2h共3次0.5g1hiv.6小時(shí)后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察

解磷定首劑0.4稀釋后iv0.8～1.2iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時(shí)后視情況重復(fù)0.6~0.81次以后必要時(shí)g2h后重復(fù)一次0.4～0.8稀釋后iv.g2h共3次0.4g1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察

雙復(fù)磷首劑0.125~0.5im必要時(shí)g2-3h0.5im或iv2-3h后可重復(fù)0.250.5～0.75稀釋后iv半小時(shí)后可重復(fù)0.5以后0.25酌情用藥1～3次0.25g2-3h,共2～3次

阿托品開(kāi)始1～2mg皮下注射g1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次阿托品化后0.5mg皮下注射g4～6h0.5～1mg皮下注射g4～6h0.5～1mg皮下注射g2～6h22（三）對(duì)癥支持治療

因?yàn)橹卸舅劳鲋饕蚴欠嗡[、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭、休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停也是重要死因，因此，要保護(hù)好心、腦、肺、腎等重要臟器功能，這樣才能使搶救成功率提高。23（三）對(duì)癥支持治療1、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。2、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂3、選用廣譜抗生素，防止感染4、加強(qiáng)口腔、呼吸道及褥瘡護(hù)理5、防治重要臟器功能衰竭24一氧化碳中毒

POISONINGOFCARBONMONOXIDES25

CO是無(wú)色、無(wú)味、無(wú)嗅的氣體，含碳物質(zhì)燃燒不完全，即可產(chǎn)生COCO濃度0.02％，吸入2小時(shí)，即可產(chǎn)生中毒癥狀CO濃度0.08％，吸入2小時(shí)，即可產(chǎn)生昏迷CO濃度0.1％時(shí)，半數(shù)Hb變?yōu)镠bCOCO濃度12.5％時(shí)，即可發(fā)生爆炸26中毒原因礦井采掘爆破作業(yè)時(shí)可產(chǎn)生大量CO有些以CO作原料的工業(yè)生產(chǎn)，以及煉鋼、煉焦等工業(yè)生產(chǎn)中因防護(hù)不當(dāng)，CO泄漏門(mén)窗緊閉的室內(nèi)放置無(wú)煙囪的煤爐家用煤氣泄漏火災(zāi)發(fā)生時(shí)釋放出大量的CO氣流27發(fā)病機(jī)制CO與Hb的親和力比O2大240倍CO與Hb的解離速度比O2慢3600倍COHb不能攜帶O2使組織缺氧28臨床表現(xiàn)輕度中毒（COHb＞10%—20%）

頭痛、心悸、無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡

中度中毒（COHb＞30%—40%）

呼吸困難、昏迷、各種反射遲鈍重度中毒（COHb＞50%）

深昏迷、各種反射消失29遲發(fā)性腦病

急性CO中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)約2—60天的“假愈期”后，出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：精神意識(shí)障礙:呈現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系精神障礙:出現(xiàn)震顫麻痹綜合征錐體系神經(jīng)損害:如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙:如失語(yǔ)、失明、繼發(fā)性癲癇等周?chē)窠?jīng)炎:皮膚感覺(jué)障礙或缺失、皮膚色素減退、水腫及球后視神經(jīng)炎和顱神經(jīng)麻痹。30實(shí)驗(yàn)室檢查血液COHb測(cè)定腦電圖檢查彌漫性低波幅慢波頭部CT檢查腦水腫時(shí)可見(jiàn)低密度區(qū)31診斷診斷接觸史、癥狀與體征、COHb測(cè)定鑒別診斷腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒等32治療糾正缺氧防治腦水腫促進(jìn)腦細(xì)胞代謝防治并發(fā)癥33一、脫離中毒環(huán)境：

對(duì)急性CO中毒患者，應(yīng)立即使中毒者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)良好、空氣新鮮的地方，松開(kāi)衣領(lǐng)，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，并注意保暖。對(duì)呼吸及心跳停止者，則應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)。

34二、迅速糾正缺氧：

大流量給氧6--8L／min?；蛭牒?％--7％二氧化碳的氧氣，對(duì)刺激呼吸中樞，加速碳氧血紅蛋白的離解較純氧更為有效。危重病人應(yīng)積極給予面罩吸氧，有條件時(shí)盡早給予高壓氧治療，可減少心肌及神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。

35二、迅速糾正缺氧：

有學(xué)者提出以下三種情況是高壓氧治療的絕對(duì)指征：①孕婦CO中毒；②CO中毒昏迷；③CO中毒有短暫意識(shí)喪失。36三、防治腦水腫：

急性中毒后2--4小時(shí)已出現(xiàn)腦水腫，24--48小時(shí)達(dá)到高峰。應(yīng)積極給予脫水劑治療：20％甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素等。抽搐頻繁者選用地西泮5--10mg靜脈或肌肉注射。對(duì)于昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，給氧后10小時(shí)以上仍未蘇醒，合并抽搐、腦性高熱者可考慮使用人工冬眠療法。

37四、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)：應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C、大量維生素C等；胞二磷膽堿500--1000mg加入5％葡萄糖溶液250ml中靜滴，每天一次。38五、對(duì)癥處理及防治并發(fā)癥：應(yīng)用抗生素防治感染；高熱可予物理降溫及冬眠療法；如有休克、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等均應(yīng)妥善處理，嚴(yán)防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟等并發(fā)癥的發(fā)生?；杳暂^久者，應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及一般支持療法。

39急性毒鼠強(qiáng)中毒

40危害2003年10月21日：湖北省利川市發(fā)生毒鼠強(qiáng)中毒案件，造成33人中毒，10人死亡。

2003年9月23日：岳陽(yáng)縣長(zhǎng)湖鄉(xiāng)中心小學(xué)發(fā)生毒鼠強(qiáng)投毒案，造成400多名小學(xué)生中毒。

2003年5、6月間：浙江發(fā)生毒鼠強(qiáng)系列投毒案，致使17人死亡。

2003年2月12日：四川省什邡市發(fā)生一起毒鼠強(qiáng)中毒事件，導(dǎo)致20人中毒，其中5人死亡。

2002年11月25日：廣東吳川黃坡鎮(zhèn)發(fā)生特大毒鼠強(qiáng)投毒案，幼兒園72名師生中毒。

2002年10月18日：四川沐川縣大楠鎮(zhèn)一名罪犯因瑣事將毒鼠強(qiáng)倒入面店，導(dǎo)致22人中毒。2002年9月14日：南京市湯山鎮(zhèn)發(fā)生毒鼠強(qiáng)投毒事件，共造成200余人中毒，42人死亡。41概述

毒鼠強(qiáng)的化學(xué)名稱(chēng)為四亞甲基二砜四胺，為白色晶體或粉末狀，幾乎不溶于水，沒(méi)有特殊氣味，也有制成袋裝的產(chǎn)品。包裝上多標(biāo)為“聞到死”、“424”、“三步倒”、“原子能滅鼠王”、“好貓鼠藥”等。毒鼠強(qiáng)屬劇毒類(lèi)化學(xué)物。42毒理毒鼠強(qiáng)為一種中樞神經(jīng)興奮劑，具有強(qiáng)烈的致驚厥作用。毒鼠強(qiáng)進(jìn)入體內(nèi)后作用于神經(jīng)細(xì)胞，拮抗g-氨基丁酸（GABA）作用，引起癇性放電。GABA是脊椎動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性物質(zhì)，對(duì)中樞神經(jīng)有強(qiáng)力而廣泛的抑制作用。4344臨床表現(xiàn)

可通過(guò)口腔和咽部粘膜迅速吸收，導(dǎo)致驚厥和腦干刺激作用，出現(xiàn)陣攣性驚厥。中毒者頭痛、頭暈、乏力、意識(shí)喪失及抽搐，其臨床表現(xiàn)和腦電圖類(lèi)似一般癲癇大發(fā)作，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。致死量中毒者常迅速死亡。4546474849505152

診斷1.毒鼠強(qiáng)誤用或誤服史，或職業(yè)接觸史。另一個(gè)不可忽視的原因?yàn)橛脛《緶缡髣┲\殺。所以，沒(méi)有明確接觸史不能排除毒鼠強(qiáng)中毒。2.疾病的群發(fā)性滅鼠劑引起的中毒往往表現(xiàn)為群發(fā)，共同進(jìn)食或在一起玩耍的同時(shí)或先后發(fā)病，且臨床表現(xiàn)相似。53診斷3.潛伏期毒鼠強(qiáng)一般為10--30分鐘發(fā)病,少數(shù)發(fā)病可有一定延遲，我們?cè)^察到一例消化道毒物接觸后14個(gè)小時(shí)發(fā)病的病例。潛伏期的長(zhǎng)短同時(shí)也與攝入量直接有關(guān)。4.癲癇大發(fā)作樣驚厥表現(xiàn)5.毒物分析：毒鼠強(qiáng)中毒者在嘔吐物或患者血、尿中檢出毒鼠強(qiáng)，有報(bào)道曾在發(fā)病兩個(gè)月的患者血中測(cè)出毒鼠強(qiáng)。54急救處理1.立即清除毒物口服中毒者可用大量溫淡鹽水洗胃，一般在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃，持續(xù)累計(jì)洗胃量不低于10升。神志不清患者應(yīng)注意防止誤吸。無(wú)洗胃條件時(shí)要爭(zhēng)取盡早催吐。洗胃后可給予氫氧化鋁凝膠或生雞蛋清保護(hù)消化道粘膜。洗胃后導(dǎo)瀉。皮膚污染者用清水徹底沖洗。55急救處理2.應(yīng)用活性炭初次洗胃后經(jīng)胃管灌入50克活性炭，留置胃管，2小時(shí)后抽出。24小時(shí)后再灌入活性炭50克，兒童20克。留置適當(dāng)時(shí)間后抽出后再拔出胃管。56急救處理3.有效的控制抽搐

可用安定：成人10-20mg／次，嬰幼兒0.25-0.5mg／kg或每歲用1-2mg，緩慢靜脈注射，成人≤5mg／min，兒童≤2mg／min。必要時(shí)20-30分鐘以后可重復(fù)應(yīng)用，或以2mg／min速度靜脈點(diǎn)滴，直到抽搐控制。24小時(shí)總量不得超過(guò)100mg。注：青光眼、重癥肌無(wú)力者不用。也可用苯巴比妥鈉：成人0.1-0.2克，肌注，間隔4-6小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)后可重復(fù)上述使用過(guò)程。如經(jīng)上述處理抽搐仍不停止，可考慮請(qǐng)麻醉科醫(yī)生在有人工呼吸設(shè)備準(zhǔn)備的情況下應(yīng)用硫噴妥鈉對(duì)患者全身麻醉。57急救處理4.活性炭血液灌流：可使血中濃度明顯減低。5.積極對(duì)癥及支持治療。對(duì)心、肝、腎臟器損傷進(jìn)行綜合性治療。預(yù)防繼發(fā)感染。58THANKYOU

附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門(mén)診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)抽搐，即來(lái)我院就診。

病來(lái)患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無(wú)殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見(jiàn)明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見(jiàn)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類(lèi)：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類(lèi)、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二