《腦出血的外科治療》

高血壓腦出血的外科治療編輯ppt

高血壓腦出血（HICH），是一種常見嚴重威脅著人類健康的疾病，又是腦血管疾病中死亡率最高的疾病，約占43%~51%，我國從20世紀50年代到90年代其發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢,以高血壓動脈病變所引起的出血最為常見。編輯ppt高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患。死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遺有不同程度的殘疾。其病理基礎和血壓增高以及動脈硬化密切相關，發(fā)病年齡多在５０歲以上，男性稍大于女性。約２／３患者有高血壓病史，部分患者既往可有腦血管意外病史。發(fā)病多在寒冷和氣溫驟高季節(jié)。

編輯ppt典型表現(xiàn)為：

多在白天活動時急性發(fā)病。常有意識障礙、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、抽搐、尿失禁等，

編輯ppt依據(jù)出血部位可分為：

皮質下出血、

殼核出血、

丘腦出血、

小腦出血、

腦干出血、

腦室內出血。編輯ppt高血壓性腦出血分為5期：

①超急性期：指腦出血后24h以內；

②急性期：指腦出血后第2—7d；

③亞急性期：指腦出血后第8—30d：

④慢性期：指出血后1—2月末；

⑤殘腔期：指出血后2月至數(shù)年。

編輯ppt治療方法選擇1.內科保守治療：對較小血腫有一定療效。2.外科手術治療適用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴重、術前病情在Ⅲ級以上，或已有腦疝形成。編輯ppt內外科治療效果比較

無明顯意識障礙者，無論采取何種療法結果都好，

對已有明顯意識障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者外科療法優(yōu)于內科療法。凡出血量較多、較快，病情迅速惡化，深昏迷雙瞳孔擴大，生命體征趨于衰竭者，內外科療法均不理想；編輯ppt2.外科手術方法第二種方法：開顱清除血腫第一種方法：鉆孔穿刺血腫引流術編輯ppt手術術式手術術式的選擇經歷了從大骨瓣開顱術、骨窗開顱到鎖孔理念小骨窗入路、鉆孔抽（碎）吸引流、立體定向顱內血腫穿刺排空術、神經內鏡下腦內血腫清除術的發(fā)展過程。編輯ppt一：鉆孔穿刺血腫引流術

適應于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦室出血等。

一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可擇日再次吸除或配合應用尿激酶沖洗。優(yōu)點是局麻下完成手術，操作簡單，腦損傷輕，適應征廣泛。缺點是不能止血、無活動出血時方可采用。編輯ppt穿刺方法三種

1.盲目鉆孔（根據(jù)CT片計算等）具有一定風險性，深度和鉆孔方向均難以掌握。在血腫量較小時定位困難。

編輯ppt編輯ppt2.CT三維定位穿刺

操作簡單易行、定位較準確，創(chuàng)傷小。對于基層醫(yī)院較為實用編輯ppt3.立體定向定位穿刺手術可以準確定位，甚至可改變穿刺方向,多點抽吸，清除血腫比較徹底。編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt血腫抽吸量的問題原則上應根據(jù)顱內壓的變化因人而異，避免顱內壓快速下降，引起再出血，提高手術安全性。編輯ppt穿刺方案的選擇應該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。

1、類圓形或橢圓形的腦內出血，出血量＜毫升，可做單針穿刺。

2、丘腦出血＜10毫升或基底節(jié)出血＜20毫升，破入腦室者，只做單側腦室引流，再根據(jù)Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。

3、丘腦出血≥10毫升或基底節(jié)出血≥20毫升，破入腦室，做血腫穿刺＋同側腦室引流，雙側腦室鑄型者血腫穿刺＋雙側腦室引流。

4、小腦出血，先行側腦室引流，再行血腫穿刺。

5、原發(fā)性腦室出血，可行單側或雙側腦室引流。編輯ppt注意事項1、避開重要血管和功能區(qū)。

2、表淺血腫穿刺點應盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。

3、在血腫最大層面的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫中心稍偏后位置，有利血腫引流。

4、伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應加作側腦室穿刺。

5、小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇。小腦半球血腫進針方向應與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點應自中線旁2厘米向中心穿刺。編輯ppt二開顱手術手術多需對患者實行全身麻醉，手術創(chuàng)傷大，增加病人負擔，且適應征局限，病死率、致殘率都較高。其優(yōu)點是可在直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，止血效果滿意，同時術中還可去骨瓣減壓。編輯ppt1、大骨瓣開顱清除血腫術，是高血壓腦出血最傳統(tǒng)的手術方法。適應于皮層下、基底節(jié)區(qū)殼核、基底節(jié)巨大混合型血腫，特別是進展性、巨大幕上腦內血腫。對于丘腦血腫、腦干和幕上深部小的血腫不適宜。編輯ppt2、小骨窗開顱術，目前已被廣泛推廣應用。小骨窗開顱，簡化了手術操作，其手術時間短、出血少和損失小，可在直視下清除血腫，輔以顯微神經外科良好的照明和放大功能，手術操作過程中腦組織牽拉輕、療效好。編輯ppt編輯ppt編輯ppt手術指針與選擇：要綜合考慮（1）出血部位：淺部出血者應優(yōu)先考慮外科手術，如皮質下、殼核、小腦半球血腫；腦干出血急性期不考慮手術，（2）出血量：一般大腦半球出血量大于３０ｍｌ，小腦出血量大于１０ｍｌ考慮手術，（3）病情演變：出血后病情進展迅猛，短時內即陷入昏迷者，多不考慮手術。編輯ppt手術適選擇（4）意識障礙。神志清醒者多不需施行手術；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時意識中度障礙者，應積極進行手術治療。

（5）其他。年齡不作為是否手術的條件。發(fā)病后血≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、腎功能差者則不適應手術。編輯ppt禁忌癥1、腦干功能衰竭；

2、凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友?。?/p>

3、相對禁忌癥，明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。編輯ppt手術時機

目前仍有爭論。近年來，主張早期或超早期（6h）內手術者日益增多，從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病20—30分鐘顱內血腫形成，一般3h內血腫周圍水腫尚未形成，6—7h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h后壞死出血相互融合，達到中度水腫，24h達重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學者主張早期或超早期手術。編輯ppt手術時機

目前仍有爭論。研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30分鐘形成血腫，且出血自行停止，6小時后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。在腦出血6小時內超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有效保護了殘存的神經功能，才能提高生存率和生存質量。過分等待病情的穩(wěn)定，勢必使多數(shù)的患者失去搶救的機會。編輯ppt盡早手術，醫(yī)師承擔的風險相對要大些，但能使許多病人得到及時治療，降低死殘率，只是此時不必追求高清除率。如血腫位于非重要功能區(qū)，血腫量未造成生命體征變化，可適當延長穿刺治療時間，但最好也不要超過24小時。

編輯ppt手術實例編輯ppt編輯ppt編輯ppt術后處理（1）術后早期治療：ａ.控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。ｂ.控制顱內壓，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。ｃ.預防和治療并發(fā)癥，保持水電質平衡，補充營養(yǎng)，加強護理。（2）急性期康復治療：大量研究證明，病后三月內，受損的神經功能恢復最快，可持續(xù)到六個月。稱為黃金時期。而超過一年后恢復的希望更為渺茫。編輯ppt恢復期的治療（1）藥物治療：可長期服用擴張血管藥物和促進神經功能恢復的藥物。（2）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后盡早開始功能鍛煉，包括肢體鍛煉、智能誘導和語言訓練。（3）高壓氧治療：（4）心理康復：心理康復對于腦出血后的老年人來說非常重要。編輯ppt術后常見并發(fā)癥的防治早期顱內并發(fā)癥是再出血、腦梗死和腦水腫，中晚期是腦積水；顱外常見并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、褥瘡、泌尿系感染、水電解質紊亂和心肝腎功能不全等。編輯ppt影響預后療效的因素（1）意識水平：意識水平可直接反映病情程度，術前意識狀態(tài)與手術療效有極大關系。意識狀態(tài)Ⅰ─Ⅴ級分類中，各組死亡率分別為0、13%、32%、64%、94%。GCS3─5分病人預后極差。編輯ppt（2）出血部位：腦葉出血即使出血量較大，只要在腦疝前手術清除血腫，一般預后較好；殼核出血，尤其是血腫限于內囊后肢外側，未影響到丘腦者，一般預后較好；丘腦出血由于部位較深，可能導致丘腦和下丘腦核團以及內囊結構的損害，血腫易破入第三腦室，導致急性梗阻性腦積水，顱內壓增高，死亡率高于皮質下出血和殼核出血。腦干出血造成的重要神經組織損害更為嚴重，預后最差。編輯ppt（3）出血量：出血量多少與顱內壓、意識水平以及血腫對周圍腦組織的損害程度密切相關。（4）手術時機：早年提出待出血平穩(wěn)后再手術，雖然死亡率可能降低，但實際的病死率及致殘率并不能降低，使一些可以挽救的患者，喪失了機會。所以已不被人們接受。編輯ppt（5）手術方式：目前文獻報道，小骨窗開顱術和CT引導立體定向血腫抽吸術，在逐漸替代傳統(tǒng)開顱術。（6）其他：年齡、糖尿病、心、肺、腎等疾患。編輯ppt高血壓腦出血外科手術治療，應謹慎、嚴格掌握手術適應證，手術時機及手術術式來選擇合適的病人進行手術。并加強術后護理，保持血壓穩(wěn)定及呼吸道暢通，預防褥瘡、呼吸道感染，維護內環(huán)境及早降低血糖，保護胃腸道功能，防治多臟器功能衰竭的發(fā)生。是改善病人預后，提高生存率及生存質量，從而達到康復目標的最佳途徑。編輯ppt高血壓腦出血的預防主要是治療高血壓、高血脂、高血糖，保護心腦血管。編輯ppt編輯ppt研究表明：舒張壓下降５ｍｍＨｇ，腦卒中發(fā)生危險性將減低約４０％，最新的高血壓治療指南建議將血壓降低到１３０／８５ｍｍＨｇ，如果降得過低、過快可導致腦供血不足。特別是一些患者血壓平穩(wěn)后停藥