住院病人請(qǐng)假條 住院病人請(qǐng)假條的正確格式(十篇)

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住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇一

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)

請(qǐng)假外出事由：；

外出去向：外出時(shí)間月日分預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外狀況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的'不良后果。

因特別原因必需請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定狀況和要求，也被告知外出期間如有緊急狀況發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承受外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間：年月日時(shí)分

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇二

患者：xx

性別：xx

年齡：xx

科別：xx

床號(hào)：xx

住院號(hào)：xx

請(qǐng)假外出事由：xx；

外出去向：xx

外出時(shí)間：月日分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間：日分

可聯(lián)系電話：xx

實(shí)際回院時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外狀況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特別原因必需請(qǐng)假的'，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定狀況和要求，也被告知外出期間如有緊急狀況發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101xx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承受外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

值班醫(yī)師：xx

護(hù)士簽名：xx

時(shí)間：年月日

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇三

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)

請(qǐng)假外出事由：

外出去向：

外出時(shí)間20xx年xx月xx日時(shí)分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間20xx年xx月xx日時(shí)分

可聯(lián)系電話：

實(shí)際回院時(shí)間20xx年xx月xx日時(shí)分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外狀況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特別原因必需請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定狀況和要求，也被告知外出期間如有緊急狀況發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承受外出期間以及因外出而引發(fā)的`一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關(guān)系聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間：20xx年xx月xx日時(shí)分

溫馨提醒：請(qǐng)患者回院后馬上告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，感謝您的合作！

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇四

醫(yī)院名稱：盤縣圣光醫(yī)院

患者姓名：病區(qū)：床號(hào)：請(qǐng)假事由：請(qǐng)假時(shí)間：年月日時(shí)分

擬歸院時(shí)間：月日時(shí)分

1.外出時(shí)間不做違法亂紀(jì)之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復(fù)的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時(shí)用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)。

5.超時(shí)未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權(quán)按自動(dòng)出院處理。

6.請(qǐng)假必需征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的`同意。

7.凡病情危重患者一律不得請(qǐng)假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字：有效聯(lián)系電話：

歸院時(shí)間（歸院后填寫）：月日時(shí)分

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動(dòng)出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負(fù)責(zé)。

2.住院患者外出須填寫請(qǐng)假條并經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。

3.外出之前護(hù)士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，交代患者本卷須知，外出期間服藥不得休止。

4.外出期間，如有身體不適應(yīng)及時(shí)返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

5.外出期間不得將機(jī)密文件、寶貴物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負(fù)責(zé)。

6.外出應(yīng)按時(shí)返院，將請(qǐng)假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時(shí)間以外長(zhǎng)時(shí)間外出，必需遵守本管理制度。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正常活動(dòng)范圍以外，必需遵守本管理制度。

盤縣圣光醫(yī)院

20x年10月10日

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇五

尊敬的`xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號(hào)，因個(gè)人原因要求請(qǐng)假，離院后發(fā)生一切意外與院方無關(guān)，后果自負(fù)。

離院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫(yī)護(hù)人員簽名：

返院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇六

患者姓名：病區(qū)床號(hào)病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的看法相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的危害。

本人明白外出的`危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承受外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)馬上與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。

申請(qǐng)人簽字：

時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)

值班醫(yī)生簽字：

值班護(hù)士簽字：

時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)

科主任簽字：

時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇七

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;

2.外出檢查;xxxx)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3.外出期間不做違法亂紀(jì)的'事件;

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;

6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。

8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，

患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請(qǐng)假時(shí)間xx年xx月xx日。

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇八

x醫(yī)師：

您好!

絕于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日xx時(shí)至xxxx月xxxx日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床〞處罰，則本人愿意自費(fèi)承受所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承受與其相關(guān)的`醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外狀況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承受。

特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇九

患者姓名：xx病區(qū)xx床號(hào)xx病案號(hào)：xx本人因xx一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日xx時(shí)xx分，外出走向xx，聯(lián)系電話xx，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日xx時(shí)xx分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的看法相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承受外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的'一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)馬上與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字：

時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)

值班醫(yī)生簽字：

值班護(hù)士簽字：

時(shí)間xx年xx月xx日xx時(shí)

科主任簽字：

時(shí)間xx年xx月xx日xx時(shí)

住院病人請(qǐng)假條住院病人請(qǐng)假條的正確格式篇十

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。