術(shù)后惡心嘔吐專家共識

術(shù)后惡心嘔吐專家共識第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五PONV定義：通常指術(shù)后24小時的內(nèi)惡心和嘔吐，是麻醉后極為常見的并發(fā)癥，總體發(fā)生率是20%-30%。

美國的一項研究表明患者愿意花高達(dá)100美元避免PONV。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)種類發(fā)生率腹部手術(shù)50%～60%耳部手術(shù)40%～50%椎板切除術(shù)67%二尖瓣置換術(shù)67%腎臟手術(shù)63%兒童斜視矯正術(shù)40%～80%腺樣體扁桃體切除術(shù)36%～76%PONV發(fā)生率較高的手術(shù)第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五PONV的不良影響降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率，蘇醒時間延長(18～61min)增加日間手術(shù)費(fèi)用，造成護(hù)理費(fèi)用增加增加住院時間1PONV對日間手術(shù)的影響第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五脫水、電解質(zhì)紊亂吸入性肺炎循環(huán)功能紊亂外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開、傷口內(nèi)出血、眼球玻璃體脫落2

PONV對機(jī)體的影響第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于延髓視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CRZT）血液或腦脊液內(nèi)毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)心甙,麥角制劑,電解質(zhì)紊亂,酸中毒的,尿毒癥前庭迷路系統(tǒng)運(yùn)動性惡心內(nèi)臟感受器胃腸道擴(kuò)張腸內(nèi)環(huán)境變化化學(xué)刺激機(jī)械刺激D2受體M受體H1受體5-HT3受體NK-1受體第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五成人PONV發(fā)生率隨年齡增加而降低

?50歲是PONV發(fā)生的相對易發(fā)人群兒童PONV發(fā)生率還不清楚

12歲以下發(fā)生率是成人的2倍（39%:18%）

3歲以下為20%～30%，3歲-12歲為42%～51%年齡相關(guān)因素預(yù)測PONVAnesthesiology1999;91:693–700第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）

青春期前或者老年人中并沒有性別差異性別OuluWuerzburg女性63%47%男性38%20%Anesthesiology1999;91:693–700第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五用藥和過去史

PONV病史(13.5%)沒有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV術(shù)后用阿片類藥(59.3%)8倍+2倍第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五有PONV病史(25.0%)沒有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV術(shù)后用阿片類藥(76.0%)76倍+25倍第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五月經(jīng)周期與PONV關(guān)系在黃體期(月經(jīng)周期的第20-24天)發(fā)生PONV的比例更高而且要更多的抗惡心嘔吐藥物。

月經(jīng)期PONV的發(fā)生率是非月經(jīng)期間的3倍，而以月經(jīng)周期的第25～4天，PONV發(fā)生率最高。

Anesthesiology.1993Feb;78(2):272-6CanJAnaesth.1991Oct;38(7):876-9第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五PONV的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)維持較深麻醉胃內(nèi)充氣沒有進(jìn)行胃內(nèi)吸引麻醉醫(yī)師第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五100%氧氣,阿托品局部麻醉或神經(jīng)阻滯4.3%脊麻13%～42%低血壓和高平面阻滯收縮壓低于80mmHg

全身麻醉變動范圍大取決于藥物

麻醉方法和時間100%氧氣,阿托品減輕PONV麻醉時間>60min是發(fā)生PONV的易發(fā)因素第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五多巴胺能受體拮抗藥甲氧氯普胺有將近一半的研究顯示10mg的甲氧氯普胺并不比安慰劑有效。而兩項最近的研究表明大劑量的甲氧氯普胺（20-50mg)可能有效。BrJAnaesth1992,69-46S-59SActaAnaesthsiolScand2002:46:109-113BMJ2006;333:324第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五副作用發(fā)生率較高：手術(shù)后昏沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動等

嚴(yán)重的是氟哌利多可能導(dǎo)致心律失常，病人出現(xiàn)QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)的變化而致死。氟哌利多一項隨機(jī)對照的薈萃分析顯示氟哌利多的需治數(shù)（NNT）為5-17。CanJAnaesth2000;47:537-551第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五NNT（需治數(shù)）=1/RDRD（危險差或絕對危險度）

=CER–EERCER=對照組事件發(fā)生率EER=實驗組事件發(fā)生率需治數(shù)（NNT）定義：防治1例患者PONV需要治療的病例數(shù)第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五2001年12月5日，F(xiàn)DA發(fā)表了關(guān)于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有當(dāng)用其他一線藥物無效時才能使用氟哌利多。并提議所有病人在氟哌利多給藥前，均行12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查以判別是否有QT間期延長存在？并持續(xù)監(jiān)測至給藥后3小時。警告發(fā)出后，氟哌利多在美國的使用量降到了原來的1/10，但在歐洲的應(yīng)用仍很廣泛。然而近期的研究小劑量10-15ug/kg的氟哌利多也有抗嘔吐療效。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊）抗嘔吐作用大于抗惡心的作用。

昂丹司瓊研究表明術(shù)末靜脈給予4mg作為預(yù)防性用藥，或在出現(xiàn)需治療的癥狀之前應(yīng)用，效果最佳。需治數(shù)為5-6。不推薦使用多次治療劑量，如果無效更換另一種藥物。Aneasthesiology1997;87:1227-1289第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五帕洛諾司瓊兩項多中心研究顯示，靜注0.075mg帕洛諾司瓊可降低術(shù)后三天惡心嘔吐的發(fā)生率。多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，各種5-HT3受體拮抗劑的效果無顯著差異，且安全性相似。選擇何種藥還是主要取決于藥物的價格。AnesthAnalg2008;107:445-451AnesthAnalg2008;107:439-444第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五激素類藥物地塞米松可能需在手術(shù)一開始即給藥，因其起效的高峰時間在用藥后1-2小時。研究發(fā)現(xiàn)，單次用藥沒有發(fā)現(xiàn)傷口感染及腎上腺抑制等副作用。地塞米松成人8mg或10mg(兒童1mg或1.5mg)靜注，預(yù)防早期和晚期的嘔吐NNT分別為7.1和3.8；成人預(yù)防晚期惡心的NNT為4.3。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五抗膽堿能藥物東莨菪堿東莨菪堿透皮貼劑與4mg昂丹司瓊和1.25mg氟哌利多效果相似。不良反應(yīng):口干、視覺障礙、頭暈和焦慮

。AnesthAnalg2008;104:92-96第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五抗組胺藥物(如異丙嗪、苯海拉明)神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑阿瑞匹坦研究表明相比昂丹司瓊，在0-24小時內(nèi)40mg阿瑞匹坦的無嘔吐率是90%，125mg阿瑞匹坦的無嘔吐率是95%，顯著高于昂丹司瓊（P?0.001）。0-48小時內(nèi)仍有較高的無嘔吐率（P?0.001）。AnesthAnalg2008;104:1082-1089第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五其他內(nèi)關(guān)穴（P6）針灸，頭皮點(diǎn)神經(jīng)刺激，催眠等第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五Theefficacyofthe5-HT3receptorantagonistscombinedwithdroperidolforPONVprophylaxisissimilartotheircombinationwithdexamethasone.Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsCanJAnasthe2004A:5-HT3受體拮抗劑+地塞米松B:5-HT3受體拮抗劑+氟哌利多C:5-HT3受體拮抗劑Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials34個實驗，3447例患者最好的聯(lián)合用藥的組合注：

A:5-HT3受體拮抗劑包括昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五AFactorialTrialofSixInterventionsforthePreventionofPostoperativeNauseaandVomitingNEnglJMed.2004多途徑預(yù)防PONV依據(jù)a昂丹司瓊4mgvs不給昂丹司瓊b氟哌利多1.25mgvs不給氟哌利多c地塞米松4mgvs不給地塞米松d丙泊酚vs揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚、七氟烷、地氟烷）e氧化亞氮vs不用氧化亞氮f瑞芬太尼vs芬太尼5199位成年患者第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五Figure.PercentageofpatientswithPONV(±95%confidenceintervals)accordingtothevariouscombinationsofantiemeticdrugsbasedon5161patients.Filledcirclesshowthemeansofallpatientsgiven0,1,2,or3antiemetics.Plussymbols(#)representpatientswhoreceivedondansetron;sectionsymbols(§),thosewhoreceiveddexamethasone;anddaggers(?),whosewhoreceiveddroperidol52372822第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果每種止吐藥降低約26%的PONV的風(fēng)險使用丙泊酚全憑靜脈麻醉而不是吸入麻醉藥能降低約19%的PONV的風(fēng)險避免使用氧化亞氮能降低約12%的風(fēng)險瑞芬太尼代替芬太尼無益處第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五Ananalysisofanesthesia-controlledoperatingroomtimeafterpropofol-basedtotalintravenousanesthesiacomparedwithdesfluraneanesthesiainophthalmicsurgeryAnesthAnalg.20142010年1月-2011年12月1405例患者眼科手術(shù)丙泊酚全憑靜脈組惡心嘔吐的發(fā)生率低于地氟烷靜吸復(fù)合組11.3%vs32.2%丙泊酚全憑靜脈組惡心嘔吐治療的例數(shù)低于地氟烷靜吸復(fù)合組23.9%vs54.0%第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五Postoperativenauseaandvomitingfollowingstabismussurgeryinchildren.Inhalationanesthesiawithsevoflurane-nitrousoxideincomparisonwithintravenousanesthesiawithpropofol-remifentanilAnaesthesist.1999Vomitingafterapediatricadenotonsillectomy:comparisonbetweenpropofolinducedsevoflurane-nitrousoxidemaintainedanesthesiaandTIVAwithpropofol-remifentanilKoreanJAnesthesiol.2010105例3-8歲兒童斜視手術(shù)90例3-16歲兒童扁桃體手術(shù)對于兒童術(shù)后惡心發(fā)生情況，用TIVA維持麻醉與七氟烷聯(lián)合氧化亞氮維持麻醉的效果是一樣的TIVA組VS七氟烷聯(lián)合氧化亞氮組惡心發(fā)生的例數(shù)是21vs32TIVA組降低了惡心嘔吐發(fā)生的例數(shù)第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

減少PONV發(fā)病率的推薦策略A

辨別高?；颊逤

多途徑治療B

避免致吐因素的刺激止吐藥（考慮聯(lián)合用藥）依托咪酯應(yīng)用丙泊酚全憑靜脈麻醉氧化亞氮/吸入麻醉藥足量的補(bǔ)液阿片類藥物（應(yīng)當(dāng)通過聯(lián)合局麻、非甾體類抗炎藥，必要時應(yīng)用阿片類藥物來取得最佳鎮(zhèn)痛）有效地鎮(zhèn)痛抗焦慮藥非藥物手段（如針灸）第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五PONV

的危險因