糖尿病病人護(hù)理查房

糖尿病病人護(hù)理查房第1頁/共23頁護(hù)理病歷一.一般資料住院號：142127姓名：馬秀清

床號：9性別：女年齡：46歲民族：回族職業(yè)：工人籍貫：新疆婚姻：已婚診斷：2型糖尿病

文化程度：高中地址：吐魯番市人民醫(yī)院入院方式：步入入院時間：2009.5.3

第2頁/共23頁二．綜合資料T36.2

P76

R

21ＢＰ130/80

1.意識狀態(tài)清醒√/模糊/嗜睡/昏睡/譫妄/昏迷2.呼吸系統(tǒng)正常√/呼吸困難/咳嗽/咳痰/痰鳴音/紫紺3.循環(huán)系統(tǒng)正?！?心律不齊（性質(zhì)）/水腫4.消化系統(tǒng)正?！?惡心/嘔吐/暖氣/反酸/燒灼感/腹脹/腹痛5.營養(yǎng)正常√/厭食/吞咽困難/過胖/營養(yǎng)不良/造瘺口無√/有過敏藥物/食物6.排泄排尿疼痛，尿流中斷尿:正?！?失禁/潴留/尿管/感染/造口

大便:正常√/失禁/便秘/腹瀉/假肛

第3頁/共23頁7.皮膚正?！?脫水/水腫/黃疸/蒼白/紫紺/皮疹/瘀瘢褥瘡：部位面積：分度Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

8.舒適正?！?疼痛/不適

部位：左側(cè)髖部9.睡眠/休息正常√/失眠/不安寧10.活動正?！?/p>

/他人幫助/輪椅活動/臥床;不能活動:左側(cè)/右側(cè),上半身/下肢

11.安全感覺：正?！?缺損（視損：左眼/右眼）（聽覺：左耳/右耳）12.溝通清楚√/言語含糊/語言障礙/聾/失語13.自我護(hù)理自理√/需幫助：（喂飯/個人衛(wèi)生/上廁所/更換假肛）/完全依靠他人

第4頁/共23頁14.對自身疾病的感知完全認(rèn)識/部分認(rèn)識√/未被告知/否認(rèn)15.情緒狀況鎮(zhèn)靜/悲哀/易激動/焦慮√/孤獨(dú)/恐懼16.家屬對病人健康態(tài)度忽視/不太關(guān)心/關(guān)心√/過于關(guān)心17.住院顧慮有/無/住院費(fèi)用：公費(fèi)√

：自費(fèi)18.其它：口干、多飲、多尿、乏力。護(hù)士姓名：鄧愛琴日期：2009.5.3時間：１7：00

第5頁/共23頁護(hù)理診斷/問題項目

姓名：馬秀清床號：9住院號142127

開始日期姓名護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)解決日期簽名5-3馬秀清焦慮:對疾病缺乏認(rèn)識環(huán)境改變有關(guān).病人在住院三天內(nèi)身體上和心理上舒適感增加焦慮癥狀緩解。5-5鄧愛琴第6頁/共23頁護(hù)理診斷/問題項目

姓名：馬秀清床號：9住院號142127

開始日期姓名：護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)解決日期簽名5-3馬秀清知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解增強(qiáng)對疾病的基本知識和自我保健意識。5-7鄧愛琴第7頁/共23頁護(hù)理診斷/問題項目

姓名：馬秀清床號：9住院號142127

開始日期姓名護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)解決日期簽名5-4馬秀清有感染的危險：與機(jī)體防御功能低下血糖高有關(guān)。病人在住院期間不發(fā)生繼發(fā)感染.5-10鄧愛琴第8頁/共23頁護(hù)理診斷/問題項目

姓名：馬秀清床號：9住院號142127

開始日期姓名護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)解決日期簽名5-4馬秀清PC低血糖:與胰島素注射過量未按時就餐，應(yīng)激有關(guān).病人能說出低血糖發(fā)生的原因，癥狀，學(xué)會自己處理。5-11鄧愛琴第9頁/共23頁P(yáng)1

10;00焦慮:對疾病缺乏認(rèn)識環(huán)境改變有關(guān).I116:301耐心聽病人訴說,詳細(xì)講解疾病知識及預(yù)防.

2提供舒適的環(huán)境,使病人適應(yīng).

3向病人介紹醫(yī)護(hù)人員及住院須知.

O1

18;00

病人在住院三天能夠適應(yīng)環(huán)境，焦慮癥狀緩解

第10頁/共23頁P(yáng)210:00知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識的了解。I216:30

1提供安靜舒適的環(huán)境

2向患者講解飲食按時按量的重要性。

3向患者講解口服藥物的重要性。

4向患者講解按時按量注射胰島素的重要性。

5向患者講解注射胰島素的注意事項。6保持口腔清潔，按時刷牙。O217:00

增強(qiáng)對疾病的基本知識和自我保健意識。第11頁/共23頁P(yáng)310:00有感染的危險：與機(jī)體防御功能低下有關(guān)。I316:30

1和病人一起分析可能引起的感染2保持室內(nèi)空氣清新,清潔衛(wèi)生.3指導(dǎo)病人適當(dāng)鍛煉,增加機(jī)體抗病能力。.4指導(dǎo)病人合理控制飲食，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5限制探視人數(shù)，矚患者少去人多的公共場所。6指導(dǎo)患者每晚溫水泡腳，使用中性肥皂。避免皮膚裂開。7避免皮膚抓傷，刺傷。O317;00

病人在住院期間不發(fā)生繼發(fā)感染。第12頁/共23頁P(yáng)4

10;00低血糖:與胰島素注射過量未按時就餐，應(yīng)激有關(guān).

I416;301向患者講解胰島素需按時按量注射.

2講解飲食的重要性.

3講解低血糖的癥狀.及預(yù)防措施

4講解出院后.復(fù)診.飲食指導(dǎo)的重要性O(shè)4

17;00

出院時基本了解本病有關(guān)知識，能說出低血糖發(fā)生的原因.出院后能自我護(hù)理。第13頁/共23頁

病人出院評估單姓名：馬秀清床號：9住院號：142127護(hù)理小結(jié)（入院簡要病史，手術(shù)所見，術(shù)后護(hù)理效果）入院時間：2009-5-3出院時間：2009-5-

住院天數(shù)：治療效果：痊愈，好轉(zhuǎn)，√死亡，自動出院

第14頁/共23頁出院小結(jié)

患者馬秀清，于2009-5-313：00步入病房。女性，46歲，回族，門診以2型糖尿病收住。首測T:36.2P:76次/分R21次/分BP130/80mmHg.主訴：口干，多飲多尿乏力。給于內(nèi)科二級護(hù)理。糖尿病飲食，治療上給與擴(kuò)管，活血，降糖等對癥處理。護(hù)理上提出：焦慮，知識的缺乏，有感染的危險，營養(yǎng)失調(diào)，低血糖五個護(hù)理診斷，并給予相關(guān)護(hù)理措施，病情好轉(zhuǎn)，護(hù)理效果滿意，病人滿意，無并發(fā)癥的發(fā)生，于2009-5-好轉(zhuǎn)出院。第15頁/共23頁

出院指導(dǎo)1：合理飲食，糖尿病飲食，多食蔬菜，粗糧，少食或禁食水果及含糖高的食物。2：按時按量注射胰島素。保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定。3：按時服藥，勿隨意停藥。

4：適量運(yùn)動。保持皮膚清潔。防止皮膚損傷，預(yù)防感冒。5：定期監(jiān)測血糖。腎功，及眼底。6：門診隨訪。第16頁/共23頁健康教育

1、心里指導(dǎo)重視心理因素和社會因素對糖尿病的影響，避免精神緊張焦急憂慮孤獨(dú)絕望或激動，保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定，向病人說明積極的生活態(tài)度對疾病康復(fù)的重要性。第17頁/共23頁健康教育2、飲食指導(dǎo)遵循在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)達(dá)到營養(yǎng)平衡的飲食。學(xué)會主食粗細(xì)糧搭配，副食葷素搭配合理的飲食療法。3、活動休息指導(dǎo)根據(jù)愛好體力情況堅持適合自己病情的運(yùn)動療法和體育鍛煉。第18頁/共23頁健康教育4、用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人正確用藥方法，口服降糖類藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握服用劑量，時間副作用等基本用藥指導(dǎo)。應(yīng)用胰島素治療者，教會自我護(hù)理的方法，如胰島素注射法，低血糖的表現(xiàn)及防治方法等。第19頁/共23頁健康教育5、出院指導(dǎo)(1)根據(jù)病情堅持飲食療法，運(yùn)動療法和藥物治療。嚴(yán)格控制體重。(2)保持環(huán)境清潔養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣盡量減少去公共場所，防治各種感染，有感染時應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。（3）糖尿病病人應(yīng)戒煙戒酒及其他不良嗜好，注意生活