腦干出血專題宣講

腦干出血

急診科

吳新紅腦干出血專題宣講第1頁(yè)

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血量在3ml以下，死亡率70%左右。腦干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超出10ml以上死亡率100%。腦干出血專題宣講第2頁(yè)概述(1)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。(2)腦干出血量在15ml以下，死亡率17.1%左右。腦干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中腦干出血量超出20ml以上死亡率更高。腦干出血專題宣講第3頁(yè)（3）腦干出血量較少者（6～9ml左右），普通在大量應(yīng)用白蛋白1～2周左右，意識(shí)障礙多有恢復(fù)，腦干功效障礙顯著好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。（4）在中等量腦干出血（10～14ml左右）、癥狀較重者，大劑量連續(xù)應(yīng)用白蛋白普通在3～4周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。腦干出血專題宣講第4頁(yè)病因高血壓高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血主要病因，腦干出血多由高血壓造成基底動(dòng)脈中央支破裂引發(fā)。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引發(fā)昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；水平眼球運(yùn)動(dòng)受累而垂直眼球運(yùn)動(dòng)佳，有病例能夠出現(xiàn)眼球上下跳動(dòng)。腦干出血專題宣講第5頁(yè)對(duì)側(cè)眼球出現(xiàn)5秒間隔游動(dòng)。病又往往出現(xiàn)四肢癱，去大腦強(qiáng)直。有時(shí)能夠出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，造成居中固定瞳孔，小基底部出血可引發(fā)“閉鎖綜合征”;未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)小出血經(jīng)常沒有嚴(yán)重神經(jīng)功效缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。腦干出血專題宣講第6頁(yè)診療頭動(dòng)有時(shí)頭疼，頭暈，出汗，嚴(yán)重情況下通常長(zhǎng)時(shí)間昏迷。腦干出血大多發(fā)生在腦橋。CT表現(xiàn)為團(tuán)狀、圓形或橢圓形高密度影;CT值為40～80HU；單發(fā)或多發(fā)(大多為單發(fā));病變邊緣清楚。若出血量大，可使腦干增粗，密度增高，橋池和環(huán)池變窄或消失，也可破入第四腦室，向上倒流，引發(fā)第三腦室和中腦導(dǎo)水管呈腦室鑄形改變，腦干出血專題宣講第7頁(yè)體積膨脹，向前突破，可出現(xiàn)橋池、環(huán)池、鞍上池積血。少許出血時(shí)，要注意與后顱凹顱骨容積效應(yīng)干擾相判別。如出血呈點(diǎn)狀、小片狀，病變出血部位局限，年紀(jì)輕，及時(shí)脫水減壓治療，往往恢復(fù)很好，血腫完全吸收。腦干出血專題宣講第8頁(yè)但臨床癥狀、體征改進(jìn)，往往遲于CT表現(xiàn)。腦干出血發(fā)病急，大量出血，累及主要神經(jīng)核團(tuán)者，病情重，死亡率高，這可能也是延髓出血CT掃描少見原因之一。腦干出血專題宣講第9頁(yè)MR無骨質(zhì)偽影干擾，能清楚顯示腦干及鄰近結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)，能夠直接矢狀和冠狀成像，含有良好三維空間定位能力。對(duì)于腦干陳舊性出血灶，因?yàn)槠涑鲅芏冉档?，CT掃描受后顱凹顱骨干擾大，病變顯示不清楚。但出血后血紅蛋白變性在MRI上能引發(fā)特征性信號(hào)改變，故MR能依據(jù)病變區(qū)信號(hào)特點(diǎn)將腦干陳舊性出血和腔隙性腦梗死區(qū)分開來。腦干出血專題宣講第10頁(yè)所以MR對(duì)于判斷陳舊性出血大小、數(shù)量及分布十分有價(jià)值。另外，造成出血血管畸形及血管瘤，因?yàn)榱骺招?yīng)，不用造影，MRI也能很好地直接顯示。腦干出血專題宣講第11頁(yè)判別判別腦干出血和腦室自發(fā)出血腦室內(nèi)出血自發(fā)性腦室內(nèi)出血(intraventricularhaemorrhage,IVH)是由各種原因引發(fā)臨床急癥之一，嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語(yǔ)、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動(dòng)障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽(yáng)性等。普通認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見病因是脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形，腦干出血專題宣講第12頁(yè)高血壓及頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病也是常見病因。發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期治療辦法大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類。腦干出血專題宣講第13頁(yè)治療1.普通治療：臥床休息嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染維持水電解質(zhì)平衡2.脫水降顱壓：腦出血后48小時(shí)腦水腫可使顱壓升高，并至腦疝形成，使造成病人死亡直接原因。主動(dòng)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓使腦出血急性期治療主要步驟?？蛇x甘露醇快速靜滴河甘油果糖腦干出血專題宣講第14頁(yè)3.控制血壓:腦出血后血壓升高，使機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高自動(dòng)調(diào)整反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定腦血流量。所以腦出血急性期普通不予應(yīng)用降壓藥品，但血壓過高時(shí)，可增加在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)即使控制，血壓普通維持在略高于發(fā)病前水平風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)馬上控制。血壓普通維持在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg。腦干出血專題宣講第15頁(yè)病情介紹3床張靜云女56歲患者于年8月30日10:15分因“突發(fā)不醒人事伴嘔吐一小時(shí)余”擬“腦干出血”收入我科。入院時(shí)患者含糊，精神委，雙側(cè)瞳孔2.5/2.5MM，對(duì)光反射靈敏。入院查體：T:36.5P:76次/分R:20次/分BP150/90MMHGSPO2：100%。急診查頭顱CT提醒“腦干出血”，治療予控制血壓、止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)血壓等對(duì)癥治療腦干出血專題宣講第16頁(yè)予一級(jí)護(hù)理臥床休息禁食統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量。患者于16:00時(shí)轉(zhuǎn)為昏迷，匯報(bào)醫(yī)生，予觀察?；颊哂?月31號(hào)2:00測(cè)T：38.4℃，予溫水擦拭、降低蓋被。連續(xù)三天間斷性高熱，后測(cè)體溫正常?；颊哂?月2號(hào)16:00時(shí)，配合行醫(yī)生局部麻醉下鎖骨下深靜脈置管，置管深度為15cm。后每日配100ml鹽水加0.16ml肝素進(jìn)行每日四次沖管。患者于9月3號(hào)12:00時(shí)，BP175/108mmHg，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑于尼莫地平4ml/L泵入。連續(xù)泵入3天后，患者血壓恢復(fù)正常，匯報(bào)醫(yī)生，停尼莫地平。腦干出血專題宣講第17頁(yè)患者于9月4日經(jīng)鼻腔行胃腸營(yíng)養(yǎng)管給于瑞素鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持9月7號(hào)21:00時(shí)，雙側(cè)瞳孔1.5/1.5mm，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察瞳孔改變，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。9月9日患者腹脹給予胃腸減壓，肛管排氣等辦法，效果不佳，9月12日患者便秘，給予開塞露灌腸，腦干出血專題宣講第18頁(yè)檢驗(yàn)化驗(yàn)8月30號(hào)CT：提醒：腦干出血白細(xì)胞數(shù)13.91↑中性粒細(xì)胞12.79↑肌酐62.1↓9月2號(hào)復(fù)查CT提醒：右側(cè)斜裂贈(zèng)厚；雙側(cè)胸腔少許積液。9月4號(hào)葡萄糖6.2↑腦干出血專題宣講第19頁(yè)護(hù)理問題1、生命體征改變

與疾病相關(guān)2、清理呼吸道無效與痰液粘稠相關(guān)3、呼吸形態(tài)改變與低流量連續(xù)吸氧相關(guān)4、便秘與長(zhǎng)久臥床相關(guān)5、自理能力缺乏與肢體偏癱相關(guān)6、排尿模式改變與保留導(dǎo)尿相關(guān)7、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與患者疾病相關(guān)8、焦慮與擔(dān)心疾病愈后相關(guān)9、舒適度改變與患者保持功效位相關(guān)腦干出血專題宣講第20頁(yè)10.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解相關(guān)11.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、下肢深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎腦干出血專題宣講第21頁(yè)護(hù)理辦法1、嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測(cè)生命體征。床邊備好搶救儀器、藥品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，主動(dòng)與醫(yī)生配合。2、給予霧化吸入,定時(shí)翻身拍背刺激咳嗽,必要時(shí)吸痰3、給予氧氣吸入4、保持大便通暢，如有便秘，及時(shí)應(yīng)用灌腸及開塞露應(yīng)用。注意飲食。腦干出血專題宣講第22頁(yè)5、幫助家眷做好晨晚間護(hù)理。6、為患者實(shí)施口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、以及深靜脈置管護(hù)理，保持床單元清潔，預(yù)防感染。準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量，觀察尿液顏色、性狀、量。7、指導(dǎo)患者家眷進(jìn)行每日四次鼻飼飲食，多食湯類，注意飲食護(hù)理，每次鼻飼不超出100ML。靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液腦干出血專題宣講第23頁(yè)8、定時(shí)翻身拍背、注意保護(hù)各路管道預(yù)防滑脫或折疊，保持肢體功效位指導(dǎo)患者家眷對(duì)患者進(jìn)行下肢按摩，活動(dòng)關(guān)節(jié)，幫助患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。9、做好病人家眷心理護(hù)理，耐心向患者家眷解釋其所問問題，以及病情介紹。12.5、腦干出血專題宣講第24頁(yè)

10、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)及效果。11、依據(jù)患者體溫進(jìn)行對(duì)癥處理，體溫升高時(shí)予溫水擦拭，體溫降低時(shí)予加蓋