消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

上消化道與下消化道解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。目前一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一、上消化道大出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。目前二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.病因

不同的國(guó)家及地區(qū)引起上消化道大出血原因有所差異，我國(guó)主要為以下5種常見(jiàn)原因

1.胃十二指腸潰瘍

2.門(mén)靜脈高壓癥

3.出血性胃炎/糜爛性胃炎/應(yīng)激性潰瘍

4.胃癌

5.膽道出血

6.其他少見(jiàn)疾病目前三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.胃十二指腸球部潰瘍：占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。目前四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.門(mén)靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見(jiàn)的病因。食道下段和胃底曲張靜脈破裂出血，或門(mén)脈高壓性胃病出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。目前五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3.出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。目前六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4.胃癌：約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見(jiàn)；目前七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5.膽道出血：各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見(jiàn)的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。目前八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)6.其他少見(jiàn)的外科疾病賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥食管裂孔疝胃壁動(dòng)脈瘤胃息肉出血目前九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.臨床分析

出血時(shí)的臨床表現(xiàn)（嘔血或黑便以及血的顏色）主要取決于出血的速度和出血量，出血的部位次要。

出血急、量多-----既有嘔血也有便血（色均鮮紅）出血不急、量不多---多表現(xiàn)為黑便（柏油樣），較少嘔血，即使有也多為棕褐色。目前十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)出血部位分三個(gè)區(qū)的特點(diǎn)：1.食管和胃底出血：病情急,來(lái)勢(shì)兇猛,一次出血量常達(dá)500—1000ml,可引起休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少.常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.目前十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)。病情較急,但一次出血量一般不超過(guò)500ml,并發(fā)休克的較少.臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.目前十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3.球部以下出血特點(diǎn)一般量不多,一次為200—300ml,很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主.采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時(shí)停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1—2周.目前十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)不同原因出血的病史特點(diǎn)消化性潰瘍：一般既往有典型的潰瘍痛病史，服用制酸腰可緩解上腹痛，或曾經(jīng)內(nèi)鏡及吞鋇造影明確證實(shí)有消化性潰瘍。門(mén)靜脈高壓癥出血：有嗜酒、肝炎或血吸蟲(chóng)病史,或過(guò)去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人消化道腫瘤：進(jìn)行性食欲下降及厭食出血性胃炎：服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。

目前十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)體格檢查特點(diǎn)如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板

肝功能：GPT、AKP、膽紅素、白蛋白、A/G

凝血功能：PT、APTT

血生化：血尿素氮

血尿素氮/血肌酐＞25/1提示上消化道出血目前十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)輔助檢查1．應(yīng)用胃管或三腔管檢查：診斷出血部位、判斷出血速度，也有治療作用2.X線鋇餐檢查：出血時(shí)不宜進(jìn)行，出血停止后36~48小時(shí)進(jìn)行方安全，氣鋇對(duì)比檢查可提高診斷陽(yáng)性率。3.內(nèi)鏡檢查：早期內(nèi)鏡檢查室大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法，陽(yáng)性率達(dá)90%。距出血時(shí)間越短，診斷陽(yáng)性率越高。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：對(duì)定位診斷很有意義。條件：出血速度＞0.5ml/分鐘。5.核素檢查：對(duì)確定胃腸道出血定性相當(dāng)敏感，定位精確性有限，出血速度要求達(dá)到0.05~0.1ml/分鐘。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胃鏡檢查：食道靜脈曲張出血目前二十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)鋇造影檢查食道靜脈曲張胃潰瘍龕影胃癌目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理原則1.初期評(píng)估與處理2.病因處理目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.初期評(píng)估處理：收縮壓＜100mmHg，應(yīng)視為嚴(yán)重出血的高危病人；收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分，提示為中等程度的急性出血。

收縮壓和心率正常多提示輕度出血。注意：需注意患者基礎(chǔ)血壓及心率情況。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)抗休克治療：置鼻胃管、留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓先輸平衡鹽溶液及血漿代用品

臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜

目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.病因處理1.消化性潰瘍出血

保守治療：抑酸及質(zhì)止泵抑制劑止血藥物使用；內(nèi)鏡下止血：電凝、鉗夾、藥物噴灑

目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.消化性潰瘍出血手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥

?出血極快，短時(shí)間發(fā)生休克

?6-8小時(shí)輸血600-800ml仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)

?近期多次反復(fù)出血

?正規(guī)內(nèi)科治療期間發(fā)生大出血

?年齡60歲以上，有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)

?病史長(zhǎng)，多次出血的慢性潰瘍

手術(shù)方法

胃大部切除術(shù)或曠置手術(shù)

目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2、門(mén)脈高壓癥曲張靜脈破裂出血

肝功能ChildA、B級(jí)----外科止血視肝功能情況肝功能ChildC級(jí)----內(nèi)科止血調(diào)理后爭(zhēng)取外科手術(shù)目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)內(nèi)科治療：

生長(zhǎng)抑素收縮內(nèi)臟血管門(mén)靜脈血流血管加壓素收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈門(mén)靜脈血流內(nèi)鏡止血：硬化劑、套扎等三腔二囊管止血藥物：凝血酶原、K1等外科治療：

分流手術(shù)/斷流手術(shù)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3．出血性胃炎

保守治療：

?積極治療病因

?冰鹽水沖洗胃腔

?輸血及止血藥物

?止酸藥物

手術(shù)治療：

?胃大部切除術(shù)

?迷走神經(jīng)干切除術(shù)

目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4、胃癌出血

手術(shù)治療：姑息性或根治性胃大部或全胃切除術(shù)

目前三十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5、膽道出血

內(nèi)科治療：抗感染、止血藥、生長(zhǎng)抑素介入治療：肝動(dòng)脈造影明確出血部位后行肝動(dòng)脈栓塞。50%可止血手術(shù)止血：術(shù)中膽道造影確定出血灶后行相應(yīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎。必要時(shí)行肝葉切除。目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的。對(duì)于部位不明確的上消化道出血，經(jīng)過(guò)積極處理后，急性出血仍不能得到控制，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中內(nèi)鏡配合急著手術(shù)首要目的是止血，若條件允許，可對(duì)原發(fā)病行治愈性手術(shù)。目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)剖腹探查術(shù)步驟

?上腹正中切口或經(jīng)右上腹直肌切口

?探查胃和十二指腸

?探查有無(wú)肝硬化和脾腫大

?探查膽囊和膽總管，必要時(shí)穿刺

?打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶和十二指腸側(cè)腹膜，探查胃和十二指腸后壁

?探查空腸上段

?切開(kāi)胃壁，探查胃腔注意必要時(shí)內(nèi)鏡配合探查避免盲目行胃大部分切除，避免遺漏真正出血病灶。目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二，下消化道大出血下消化道：空腸下段，回腸，結(jié)腸（95%）臨床特征：便血為主，嘔血罕見(jiàn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)下消化道出血常見(jiàn)病因新生物：良性息肉、癌。常為隱匿性失血，也可間隙性便血。血管發(fā)育異?；蜓軘U(kuò)張（5-10%）：可遍布胃腸道，表現(xiàn)為黑便、便血或隱匿性出血，最常見(jiàn)于盲腸和升結(jié)腸。憩室病：右側(cè)結(jié)腸憩室出血多見(jiàn)，常表現(xiàn)為急性、無(wú)痛、大量粟色或紅色血便。80%可自行停止。

Meckel憩室是小于30歲青年小腸出血最常見(jiàn)原因目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十七