乳腺癌保乳術(shù)后放射治療-張秋寧

乳腺癌保乳術(shù)后放射治療-張秋寧第一頁，共77頁。中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報惡性腫瘤死亡第7位惡性腫瘤發(fā)病排名第6位第二頁，共77頁。中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報女性惡性腫瘤發(fā)病第1位第三頁，共77頁。中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報女性惡性腫瘤第5位死亡第四頁，共77頁。乳腺癌的治療手術(shù)放射治療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療全身性疾病綜合治療第五頁，共77頁。放射治療保乳術(shù)后的放射治療全乳腺照射部分乳腺照射局部晚期乳腺癌的放射治療根治術(shù)后放射治療根治性放射治療局部復發(fā)乳腺癌的放射治療姑息放射治療第六頁，共77頁。早期乳腺癌保乳治療與根治手術(shù)的

隨機對照研究1973~May1980N=701分期:T1,N0隨機分組:

根治術(shù)(Halstedmastectomy)(349)

保乳手術(shù)+放療(352)中位隨訪時間:20年Veronesinetal.EnglJMed，2002第七頁，共77頁。局部復發(fā)率生存率Veronesinetal.EnglJMed，2002第八頁，共77頁。兩組不同事件發(fā)生率Veronesinetal.EnglJMed，2002早期乳腺癌的治療保乳治療第九頁，共77頁。NSABPB-04studyAugust8,1976-January27,1984N=2163浸潤性乳腺癌;分期：IorII隨機分為三組:

根治術(shù)區(qū)段切除術(shù)區(qū)段切除術(shù)+術(shù)后全乳腺放療放療:全乳腺放療50Gy+瘤床補量中位隨訪時間：20yearsNEnglJMed，2002第十頁，共77頁。同側(cè)乳腺局部復發(fā)率

NEnglJMed，2002術(shù)后放療明顯降低局部復發(fā)第十一頁，共77頁。NEnglJMed，2002無疾病進展生存率無遠處轉(zhuǎn)移生存率總生存率可獲得同根治術(shù)后同等生存率第十二頁，共77頁。乳腺癌保乳治療和根治性手術(shù)

Ⅲ期隨機對照研究第十三頁，共77頁。保乳術(shù)后放療的地位--ameta-analysis10801例乳腺癌；17個臨床研究Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716第十四頁，共77頁。Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716降低了10年局部復發(fā)率，提高了15年生存率第十五頁，共77頁。Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移比較，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者保乳術(shù)后放療降低10年局部復發(fā)率、提高15年生存率方面更能獲益第十六頁，共77頁。保乳治療是早期乳腺癌的標準治療保乳治療：保乳手術(shù)+術(shù)后放療保乳術(shù)后放療全乳腺照射大分割方案放療常規(guī)分割方案放療部分乳腺照射第十七頁，共77頁。EfficacyofHypofractionatedBreastRadiotherapyTheBreast20(2011)S3,S116–S127大分割照射局部控制率高，治療時間明顯縮短第十八頁，共77頁。HypofractionatedBreastRadiotherapyRandomizedTrialsTheBreast20(2011)S3,S116–S127大分割照射同常規(guī)分割照射比較，局部控制，生存率無差異第十九頁，共77頁。OngoingorrecentlycompletedPhaseIIIclinicaltrialsTheBreast20(2011)S3,S116–S127第二十頁，共77頁。全乳腺大分割放療同步瘤床補量

I/II期臨床研究RadiotherapyandOncology106(2013)15–20乳腺內(nèi)復發(fā)率：0%-4.1%第二十一頁，共77頁。第35屆圣安東尼奧乳腺癌研討會

第二十二頁，共77頁。保乳術(shù)后調(diào)強放療乳腺CTV勾畫第二十三頁，共77頁。乳腺CTV勾畫第二十四頁，共77頁。瘤床補充照射的依據(jù)如前所述，臨床研究已經(jīng)證明，保乳治療后乳腺內(nèi)復發(fā)多數(shù)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及其附近盡管乳腺癌存在多中心起源的問題，但乳腺切除術(shù)后病理學研究證明，殘存瘤灶多數(shù)在距離原發(fā)腫瘤瘤床幾厘米的范圍內(nèi)放射治療對乳腺癌的控制存在劑量效應(yīng)關(guān)系，較高的照射劑量有利于局部腫瘤控制率的提高第二十五頁，共77頁。瘤床追加野的確定方法常用方法超聲探查術(shù)腔確定法CT/MRI掃描術(shù)腔確定法：術(shù)后滲出的血清腫范圍確定模擬機定位銀夾范圍確定法CT掃描銀夾范圍確定法其他方法術(shù)后切口確定法臨床檢查確定法依據(jù)術(shù)前鉬靶片確定法依據(jù)手術(shù)描述及術(shù)后病理報告確定法第二十六頁，共77頁。依據(jù)血腫范圍勾畫GTV第二十七頁，共77頁。依據(jù)銀夾勾畫GTV第二十八頁，共77頁。保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫第二十九頁，共77頁。保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫第三十頁，共77頁。不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫差別差別最大：乳腺內(nèi)外、上下區(qū)域LNs差別最?。毫龃踩橄俑贡撤较虻谌豁?，共77頁。靶區(qū)勾畫差異對組織劑量的影響第三十二頁，共77頁。靶區(qū)勾畫差異對劑量的影響第三十三頁，共77頁。靶區(qū)勾畫指南的作用

第三十四頁，共77頁。保乳術(shù)后加速部分乳腺照射第三十五頁，共77頁。保乳治療后同側(cè)乳腺腫瘤復發(fā)的位置大多在原發(fā)腫瘤位點以及鄰近區(qū)域針對瘤床照射即可達到良好的局部控制部分乳腺照射

(partialbreastirradiation，PBI)第三十六頁，共77頁。PBI發(fā)展歷史1980s:InitialBritishandHungariantrialusingexternalphotonbeam.Mid-1990:ReportofPBIusingmulti-catheterimplantwithLDRfromU.S.A,CanadaandEuropeEarly2000:BegancontroversiesMay2002:FDAapprovedmammositeinclinicaluseOct.2002:ASTROPaneldiscussiononPBIDec.2002:WorkshopofNCIAug.2004:InitiationofRTOG0413/NSABPB-39III第三十七頁，共77頁。APBI與WBI的隨機對照臨床研究BENJAMIND.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,2009第三十八頁，共77頁。部分乳腺照射技術(shù)PBI大多采用加速超分割方式進行，即加速部分乳腺照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)技術(shù)。組織間插植放療（IBT）

MammSite腔內(nèi)放療術(shù)中放療(IORT)三維適形、調(diào)強放療(3DCRT、IMRT)第三十九頁，共77頁。部分乳腺照射技術(shù)第四十頁，共77頁。加速部分乳腺照射隨機對照研究第四十一頁，共77頁。加速部分乳腺放療患者篩選標準美國近距離治療協(xié)會制定的篩選標準年齡≥45歲浸潤性導管癌腫瘤≤3cm手術(shù)切緣陰性（定義為在墨水標記的區(qū)域沒有腫瘤細胞以及無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

美國乳腺外科醫(yī)生協(xié)會制定的篩選標準年齡≥50歲浸潤性導管癌或?qū)Ч茉话┠[瘤大小≤2㎝手術(shù)切緣在腫瘤外各個方向上2㎝均陰性以及無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第四十二頁，共77頁。SelectionCriteria

ASTROandGEC-ESTRO適合或低危組慎重或中危組不適合或高危組第四十三頁，共77頁。APBI患者篩選標準（2009年共識）ASTROESTRONjehetal.RadiationOncology2010該標準僅限于臨床研究之外的患者第四十四頁，共77頁。第四十五頁，共77頁。第四十六頁，共77頁。APBIASTRO共識研究：2127例IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-11855年乳腺內(nèi)復發(fā)率：2.8%第四十七頁，共77頁。IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-1185APBIASTRO共識研究：2127例3組局部或區(qū)域復發(fā)無明顯區(qū)別，“Unsuitable”:遠處轉(zhuǎn)移為主要失敗原因第四十八頁，共77頁。年齡、激素受體狀態(tài)為局部復發(fā)的高危因素IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-1185APBIASTRO共識研究：2127例第四十九頁，共77頁。早期乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺放療的Meta分析

王小虎等，腫瘤學雜志，2011Vol．17第五十頁，共77頁。保乳術(shù)后部分乳腺照射

UPDATE截止2013年6月：納入5個RCT,1177例患者第五十一頁，共77頁。部分乳腺照射有較好的美容效果；總生存率、復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率方面與WBRT無差異；APBI為早期乳腺癌保乳術(shù)后治療有效的選擇；第五十二頁，共77頁。部分乳腺照射短程治療的優(yōu)點解決了放化療的銜接難題。方便病人。提高了設(shè)備的利用率。合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用。第五十三頁，共77頁。目前存在的問題加速部分乳腺放療篩選標準。適合APBI的病例的臨床生物學特性的研究。不同照射技術(shù)在部分乳腺加速放療的有效性及安全性還有待進一步研究。放射治療靶區(qū)、劑量、分割模式的確定等。第五十四頁，共77頁。RTOG外照射靶區(qū)勾畫第五十五頁，共77頁。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院APBI入組標準年齡≥45歲病期：T1N0M0或Tis切緣陰性（>2mm）接受乳房保留手術(shù)一般情況好，ECOG身體狀況評分0－1無其他嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病及精神方面疾病取得知情同意書第五十六頁，共77頁。

靶區(qū)定義（CTV）指由金屬標記和術(shù)腔范圍加上10－15mm的邊界加上10mm邊界為PTVPTV邊界除外表皮以下5mm的區(qū)域，后界不超過胸壁PTV_EVAL：在PTV基礎(chǔ)上做相應(yīng)調(diào)整，不超過同側(cè)乳腺，不超過皮下5mm，不超過乳腺組織后緣第五十七頁，共77頁。入組情況我院放療科收治符合上述入組標準的共39例，所有患者順利完成計劃的治療?接受輔助化療者7例，末次化療日期至放療開始的中位時間為34天（28-52天）?未接受化療者32例，手術(shù)日期至放療開始的中位時間為41天（33-54天）第五十八頁，共77頁。與ASTRO、GEC-ESTRO共識的符合*：14例年齡50-59歲，4例DCIS（其中3例年齡50-59歲，（共5例DCIS，還有1例DCIS年齡<50）），1例脈管+，1例ER-，1例EIC；**：7例年齡<50歲；***：8例年齡45-50歲；1例EIC；5例DCIS（其中2例年齡45-50歲）；****：1例脈管少量+。第五十九頁，共77頁。近期療效和不良反應(yīng)隨訪率為100%中位隨訪時間為28個月（10-40個月）隨訪期間無一例復發(fā)及轉(zhuǎn)移皮膚反應(yīng)：1度：38例2度：1例乳房疼痛：1度：9例2度：3例第六十頁，共77頁。早期乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺照射的臨床研究2011年甘肅省科技廳科技發(fā)展規(guī)劃項目資助早期乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究第六十一頁，共77頁。早期乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究CSWOG-RTOG2011/2版本號：No.1版本日期：2012年12月10日甘肅省腫瘤醫(yī)院王小虎張秋寧西部放射治療協(xié)會第六十二頁，共77頁。研究概況前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究負責單位：甘肅省腫瘤醫(yī)院負責人：王小虎張秋寧參加單位四川省腫瘤醫(yī)院貴陽醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院陜西省腫瘤醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院新疆腫瘤醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院青海大學附屬醫(yī)院第六十三頁，共77頁。研究目的

主要目的與全乳腺照射比較，探討部分乳腺照射對早起期乳腺癌保乳術(shù)后局部控制率。次要目的比較早期乳腺癌保乳術(shù)后接受WBI或PBI患者的總生存期（OS）、無復發(fā)生存期（RFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存期（DFS）。比較早期乳腺癌保乳術(shù)后接受PBI后生活質(zhì)量優(yōu)勢，包括美容效果、接受治療的便利性、治療相關(guān)癥狀等。比較早期乳腺癌保乳術(shù)后接受WBI或PBI后急性和晚期反應(yīng)差異。第六十四頁，共77頁。入選標準患者同意參加本實驗研究并簽署知情同意書年齡45～70歲，身體狀況評分ECOG0～2或KPS≥70患者預(yù)計生存≥5年，評估時應(yīng)考慮合并其他影響生存期的疾病0（DCIS）、Ⅰ、Ⅱ（腫瘤大小≤3㎝）期乳腺癌患者經(jīng)病理或細胞學確診的DCIS或浸潤性乳腺癌患者；保乳手術(shù)為區(qū)段切除術(shù)并且手術(shù)切緣陰性，允許首次手術(shù)切緣陽性二次手術(shù)切緣陰性的患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陰性手術(shù)距離隨機入組時間≤42周術(shù)后病理必須進行ER、PR狀態(tài)檢測第六十五頁，共77頁。入選標準保乳術(shù)后術(shù)腔必須清晰可見，必要時保乳手術(shù)術(shù)中置放銀價標記手術(shù)瘤床，術(shù)腔/全乳腺體積≤30%隨機入組前患者必須具有6月內(nèi)的乳腺X線照片無放療、化療禁忌癥；無主要器官的功能障礙，血常規(guī)、肺、肝、腎功能及心臟功能正常，實驗室化驗指標必須符合下列要求：血液學：白細胞≥4.0×109/L、中性粒細胞≥2.0×109/L、血小板計數(shù)≥100×109/L、血紅蛋白≥100g/L。肝功能：正常范圍。腎功能：正常范圍患者對接受的治療和隨訪有良好的依從性

第六十六頁，共77頁。排除標準

男性乳腺癌臨床分期超過Ⅱ期內(nèi)腫瘤大小≥3㎝腋窩淋巴結(jié)陽性可觸及或影像學檢查可疑的乳腺腫物無病理學診斷的患者非上皮來源的惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤乳腺內(nèi)多中心腫瘤超過一個象限或單獨病灶≥4㎝乳頭Paget'sdisease雙側(cè)乳腺癌有乳腺癌病史（小葉原位癌單獨手術(shù)治療者除外）手術(shù)切緣不能達到鏡下切緣陰性術(shù)腔不能清晰可見第六十七頁，共77頁。排除標準隨機分組前接受放療、化療、內(nèi)分泌治療或生物靶向治療乳腺假體植入的患者乳腺、胸部接受過放療的患者合并血管膠原病、特發(fā)性皮肌炎、活動性皮膚紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病患者妊娠或泌乳期患者有精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)病變、不能清楚訴說治療反應(yīng)者隨機分組前四周內(nèi)參加過其它新藥臨床試驗者或正在參與其他臨床試驗者；依從性差的患者；研究者認為不宜參加本試驗者。第六十八頁，共77頁。觀察終點主要觀察終點乳腺內(nèi)復發(fā)（IBTR）時間次要觀察終點：總生存期（OS）、無復發(fā)生存期（RFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存期（DF