原發(fā)性食管黑色素瘤剖析123

原發(fā)性食管黑色素瘤剖析123第一頁，共72頁。

原發(fā)性食管黑色素瘤是發(fā)生于食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細胞的惡性腫瘤，臨床極為罕見，占食管惡性腫瘤的0.1%～0.3%。第二頁，共72頁。一般認為食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細胞(melanocyte)其組織學(xué)表現(xiàn)與皮膚惡性黑色素瘤相似，病人的預(yù)后都很差，只有個別病人經(jīng)手術(shù)或放射治療后可以長期生存。第三頁，共72頁。病因原發(fā)食管惡性黑色素瘤的病因尚不清楚。第四頁，共72頁。1995年，Joob等從國外文獻中共收集到本病180例他們懷疑這一病例數(shù)可能有出入因為同一病例有被不同作者重復(fù)報道的現(xiàn)象，實際病例或許小于180例。截至2003年5月底，我國作者報道本病的例數(shù)不足30例。第五頁，共72頁。食管惡性黑色素瘤往往沿著食管黏膜上下垂直生長，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結(jié)和血管而發(fā)生局部淋巴轉(zhuǎn)移與全身血行轉(zhuǎn)移。第六頁，共72頁。轉(zhuǎn)移途徑食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病，原因是瘤細胞很容易通過淋巴道和血行兩種途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移。(1)淋巴道轉(zhuǎn)移：以局部和遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見鶒，尤其是胸內(nèi)淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為常見；(2)血行轉(zhuǎn)移：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤經(jīng)血行發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移(播散)的主要部位依次為肝臟，肺，胸膜，腹膜，腦和骨。有的可轉(zhuǎn)移到左心房。根據(jù)Eng等在1989年的臨床統(tǒng)計資料，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時，30%～40%的病例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處播散，而且不論采用何種治療手段，85%的病例因腫瘤遠處轉(zhuǎn)移而死亡健康搜索，病人的平均生存時間為13.4個月。第七頁，共72頁。臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀為吞咽疼痛和吞咽困難，這類癥狀多在腫瘤較大、堵塞食管腔以及腫瘤表面形成潰瘍后出現(xiàn)，酷似食管鱗癌以及導(dǎo)致食管腔梗阻的其他食管惡性病變。有的病人有胸骨后疼痛、不適或體重下降，還有一些病人有嘔血與黑便。這些癥狀均無特異性。第八頁，共72頁。3檢查檢查凡懷疑患有食管惡性腫瘤(包括黑色素瘤)的病人，除做常規(guī)的體格檢查之外，應(yīng)進行以下各項檢查。（1）胸部CT對顯示肺實質(zhì)內(nèi)以及胸膜的轉(zhuǎn)移灶和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有臨床診斷意義。（2）食管鋇餐造影檢查此項檢查的主要意義在于能明確腫瘤的形態(tài)、大小、部位、食管受累的程度和范圍，有利于臨床醫(yī)生確定治療方案。（3）內(nèi)鏡檢查食管黑色素瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉樣或分葉狀腫物，基底較寬，腫物多位于食管中段或下段，一般為單發(fā)，有時可見衛(wèi)星病灶；大多數(shù)腫瘤有潰瘍形成，質(zhì)脆而且容易出血。腫瘤表面在內(nèi)鏡下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色，是不同程度的色素沉著所致。腫瘤因鉗取活檢而發(fā)大出血者極為罕見。用特異性的單克隆抗原HMB-45做免疫組化檢查，呈陽性反應(yīng)者，支持惡性黑色素瘤的診斷。內(nèi)鏡下細胞學(xué)涂片對診斷多無幫助。（4）腹部超聲檢查和上腹部CT掃描食管黑色素瘤通過淋巴道及血行可轉(zhuǎn)移或播散到腹腔淋巴結(jié)、肝臟和腹膜，而且肝臟的血行轉(zhuǎn)移瘤最為常見。通過腹部超聲與CT掃描，有可能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器的轉(zhuǎn)移瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。。第九頁，共72頁。診斷

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的最后診斷依靠手術(shù)切除食管標本的病理檢查。目前采用標準的病理檢查并結(jié)合免疫組化檢查，食管黑色素瘤的診斷一般不困難。但要注意排除轉(zhuǎn)移性病變。第十頁，共72頁。治療由于食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的惡性程度很高，容易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移和血行播散，因此外科手術(shù)治療的效果比食管癌差，半數(shù)以上的手術(shù)病例在1年內(nèi)因發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而死亡。食管惡性黑色素瘤的治療手段的選擇取決于病人全身機能狀態(tài)和有無遠處轉(zhuǎn)移。第十一頁，共72頁。術(shù)式宜采用根治性全食管切除術(shù)或接近全食管切除術(shù)及食管-胃頸部吻合術(shù)采用這種術(shù)式的主要原因是食管惡性黑色素瘤有沿著食管縱軸播散健康搜索的傾向。有些作者主張術(shù)中應(yīng)同時施行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)而Joob等(1995)認為尚無資料足以支持根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠改善病人的長期生存率，第十二頁，共72頁。手術(shù)治療

如果診斷明確，吞咽困難或吞咽疼痛癥狀較重，病人的全身健康狀況較好，無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，就應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療。術(shù)式宜采用根治性全食管切除術(shù)或接近全食管切除術(shù)及食管-胃頸部吻合術(shù)，采用這種術(shù)式的主要原因是食管惡性黑色素瘤有沿著食管縱軸播散的傾向。根治性食管切除術(shù)一方面可以緩解病人的癥狀，另一方面也是惟一有希望得以治愈的治療手段。第十三頁，共72頁。放射治療

主要適用于全身機能狀況差、手術(shù)風險高、有明確的轉(zhuǎn)移灶和拒絕手術(shù)治療的病人。有些食管惡性黑色素瘤病人經(jīng)過單純放療后，可得到姑息性治療的效果，但單純放療的總體效果都不理想。快中子治療對皮膚黑色素瘤療效較好，對食管黑色素瘤的療效尚不清楚。有個案報告先行放療后行食管切除手術(shù)，患者獲得長期生存。但缺乏大宗病例研究的數(shù)據(jù)。第十四頁，共72頁。Sabanathan和Eng(1990)認為本病往往沿食管側(cè)壁廣泛蔓延，根治性食管切除術(shù)一方面可以緩解病人的癥狀，另一方面也是惟一有希望得以治愈的治療手段。他們還提出病人在手術(shù)后不必進行輔助性的放射治療。國內(nèi)外各大醫(yī)院和醫(yī)療單位治療食管鱗癌的經(jīng)驗表明，食管鱗癌對放療呈中等敏感術(shù)前放療有可能提高腫瘤的手術(shù)切除率而不能提高病人的長期生存率。劉復(fù)生等(1979)報告的1例食管原發(fā)性黑色素瘤病人在經(jīng)過術(shù)前放療后施行了根治性食管切除術(shù)，術(shù)后隨訪3.3年時病人還存活。第十五頁，共72頁。其他治療

全身化療、生物治療以及激素治療等可以作為食管黑色素瘤的綜合治療手段，然而這些療法的效果均不明顯。惡性黑色素瘤對化療藥不敏感，臨床上不作為常規(guī)治療。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向治療藥物在惡性黑色素瘤的治療中顯示出一定療效。第十六頁，共72頁。預(yù)后：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人的預(yù)后都很差，大部分病人經(jīng)過治療后在2.5年內(nèi)死亡。據(jù)Chalkiadakis等(1985)報道鶒，病人的5年生存率僅為4.2%。Sabanathan等(1989)注意到不論采用外科手術(shù)治療、放療或其他治療只有1/3的病人能生存1年以上，其余2/3的病人在1年內(nèi)因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡據(jù)。Joob等(1995)等統(tǒng)計的資料來看，食管黑色素瘤經(jīng)根治性食管切除術(shù)后，病人的平均生存時間為14個月，其中有的病人生存2～3年；手術(shù)切除腫瘤后，5年生存率為4%；約有2.2%健康搜索的病人經(jīng)外科手術(shù)治療可以獲得長期生存生存時間大于5年或12年。第十七頁，共72頁。關(guān)系。第十八頁，共72頁。高危因素五、不健康的飲食習慣

乳腺癌的發(fā)病率和死亡率與人均消化脂肪量有較強的關(guān)聯(lián)。有些人高收入的高生活水準，形成不科學(xué)的、不健康的“高熱量、高脂肪”飲食習慣，結(jié)果導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)病率大大提高。第十九頁，共72頁。高危因素

另外也有研究顯示乳腺癌與更年期長期補充雌激素、良性乳腺疾病史、口服避孕藥、飲酒、吸煙等因素有關(guān)。

第二十頁，共72頁。乳腺癌高危因素-

患有某些乳腺良性疾病的人。良性腫瘤第二十一頁，共72頁。乳腺癌高危因素-絕經(jīng)后體重超標超重第二十二頁，共72頁。我國乳腺癌的發(fā)病狀況五個最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。第二十三頁，共72頁。防治乳腺癌的關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療第二十四頁，共72頁。乳腺癌早期癥狀：早期患側(cè)乳房可出現(xiàn)無痛、單發(fā)小腫塊或者不同程度的觸痛或乳頭溢液，乳腺癌腫塊生長速度比較迅速。乳房可有“桔皮樣”改變，腫瘤表面皮膚凹陷，乳頭偏向腫瘤所在的方向，乳頭內(nèi)陷等。第二十五頁，共72頁。乳腺癌癥狀和體征乳房乳頭腋窩乳房大小或形態(tài)的改變內(nèi)陷腋窩下腫大淋巴結(jié)皮膚凹陷乳頭排液皮膚水腫和/或紅斑乳頭濕疹乳腺癌的初始征兆是在乳房中發(fā)現(xiàn)到一腫物

乳房疼痛通常并不是乳腺癌的常見癥狀，而健康女性在月經(jīng)前常常能感到乳房腫塊或脹痛。第二十六頁，共72頁。乳腺癌癥狀-腫塊皮膚水腫--桔皮樣、酒窩征改變?nèi)轭^--內(nèi)陷第二十七頁，共72頁。乳腺癌癥狀和體征皮膚潰瘍皮膚潰瘍-炎性乳癌第二十八頁，共72頁。早期癥狀一、乳腺癌早期可出現(xiàn)腫塊癥狀

乳腺癌早期癥狀常有腫塊，乳房內(nèi)可觸及蠶豆大小的腫塊，較硬，可活動。腫塊形態(tài)差異較大，一般認為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，質(zhì)地偏硬。癌性腫塊在早期限于乳腺實質(zhì)內(nèi)，尚可推動，但又不似良性腫瘤那樣有較大活動度，一旦侵犯筋膜或皮膚，腫塊就不能推動，病期亦屬較晚。第二十九頁，共72頁。早期癥狀二、乳頭溢液

多數(shù)伴有乳腺腫塊，單純以乳頭溢液為主的乳腺癌少見。非妊娠哺乳期的乳頭溢液發(fā)生率約3%-8%，溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等，也可呈水樣、血樣、漿液樣膿性;溢液量可多可少，間隔時間亦不一樣，所以對乳頭溢液應(yīng)進行涂片細胞學(xué)檢查以明確。第三十頁，共72頁。早期癥狀三、疼痛早期乳腺癌一般無明顯疼痛，多為陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。非到晚期疼痛多不嚴重。四、乳房皮膚改變我們發(fā)現(xiàn)乳腺癌早期皮膚改變與腫塊部位深淺和侵犯程度有關(guān)。腫塊小，部位深，皮膚多無變化，腫塊大，部位淺，較早與皮膚粘連，使皮膚呈現(xiàn)凹陷，即“酒窩征”。若癌細胞堵塞皮下淋巴管引起皮膚水腫，形成橘皮樣變，屬晚期表現(xiàn)。第三十一頁，共72頁。早期癥狀五、乳頭改變

乳腺癌早期乳頭常被上牽使雙側(cè)乳頭高低可不對稱，乳頭內(nèi)陷是乳房中心區(qū)癌腫的重要體征，乳頭難以用手指牽出，乳頭處于固定回縮狀態(tài)。濕疹樣癌則見乳頭呈糜爛狀，常有痂皮;病變區(qū)與皮膚分界十分清楚，病變皮膚較厚。第三十二頁，共72頁。早期癥狀六、乳房外形變化正常乳房外形呈自然弧形，若弧形發(fā)生異常，應(yīng)注意有無癌瘤發(fā)生。早期乳腺癌的癥狀表現(xiàn)在乳腺外形改變，這主要是由于乳房內(nèi)腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。第三十三頁，共72頁。中晚期癥狀

乳腺癌患者到中晚期可出現(xiàn)“腫瘤食欲不振--惡病質(zhì)綜合征”。食欲不振既是惡病質(zhì)的原因，又是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)。還可出現(xiàn)厭食、消瘦、乏力、貧血及發(fā)熱等癥狀，嚴重者可引發(fā)生命危險。

第三十四頁，共72頁。晚期癥狀

乳腺癌后期可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，而且腫大的淋巴結(jié)數(shù)目不斷增多，互相粘連成團，少數(shù)患者可以出現(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴轉(zhuǎn)移。乳腺癌后期還可以出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，乳腺癌會轉(zhuǎn)移到肺部，出現(xiàn)胸痛、胸水、氣促等癥狀。脊椎轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)患處劇痛甚至截癱等，肝轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。

第三十五頁，共72頁。乳腺癌基礎(chǔ)知識乳腺癌的檢查-措施自我檢查臨床體檢乳腺MRI鉬靶檢查Ｂ超檢查其他方法第三十六頁，共72頁。排查六法之一一、每月自檢1.視診在鏡子前觀察乳房：乳房外形輪廓是否自然，有無膨出或凹陷。乳房的大小是否改變，皮膚有無紅腫、皮疹、破潰、橘皮樣改變；乳頭有無抬高、回縮、凹陷、異常分泌物溢出；乳暈顏色是否改變，有無濕疹樣改變等。觀察中應(yīng)注意對比兩側(cè)乳房情況，特別是兩側(cè)乳頭是否在同一水平面上等。第三十七頁，共72頁。乳腺癌基礎(chǔ)知識乳腺癌的自查乳腺自我檢查自我檢查的要求：1、時間合適。2、方法、力度適宜。3、范圍全面。4、持之以恒請問，每月乳腺自我檢查最佳的時間是什么時候？第三十八頁，共72頁。乳房自我檢查方法(1)A觸摸：方法：手指放平，在上面柔和地移動。右手檢左乳，左手檢右乳，檢查有無腫塊、硬結(jié)、增厚。月經(jīng)來潮后第9-11天，絕經(jīng)期婦女選擇每月的固定時間。乳腺自我檢查洗澡時檢查避免抓第三十九頁，共72頁。B、視：兩手下垂對鏡觀察乳房，然后兩手高舉過頭。例如皮膚腫脹、凹陷或乳頭的變化。乳腺自我檢查鏡子前

看看兩側(cè)乳房外形有無變化，第四十頁，共72頁。B、視鏡子前：乳腺自我檢查輕輕擠壓乳頭，觀察是否有溢出。第四十一頁，共72頁。排查六法之一

2.觸診就是用手進行檢查：可采用站立、坐式或平臥位檢查。站立或坐式檢查時，兩臂應(yīng)放松，不要夾緊；平臥位時應(yīng)用枕頭或衣物墊于肩部下面，使肩部略抬高。第四十二頁，共72頁。排查六法之一

以乳頭為中心劃垂直和水平兩線，將乳房分為內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下四個象限。第四十三頁，共72頁。排查六法之一具體檢查方法：左手放在頭后方，用右手檢查左乳房，手指要并攏，用食、中、無名指指腹輕柔地從乳房上方順時針逐漸移動檢查，按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上順序，系統(tǒng)檢查有無腫塊。注意不要遺漏任何部位，不要用手指去抓捏乳房，避免將正常的乳腺組織誤認為腫塊。

四個象限檢查完后再檢查乳頭、乳暈區(qū)，最后檢查腋下有無腫塊或結(jié)節(jié)。然后左手采取同樣的方法檢查右側(cè)乳房。第四十四頁，共72頁。排查六法之一

如果在檢查中發(fā)現(xiàn)乳房某一部位有疼痛、結(jié)節(jié)或腫塊，乳頭可擠出液體等變化應(yīng)引起重視，盡快到醫(yī)院乳腺專科請醫(yī)生進一步檢查確認。第四十五頁，共72頁。

C、檢查左乳房時，把一個枕頭或一團毛巾放在左肩下。左手放在頭后面，這可使乳房組織在胸部分布更均勻。右手的手指放平，乳腺自我檢查躺下再觸摸：

輕按乳房檢查乳房和腋下之間的區(qū)域，以及腋下區(qū)域。第四十六頁，共72頁。排查六法之二二、醫(yī)生觸診

專科醫(yī)生通過視診觀察雙側(cè)乳腺是否對稱、雙側(cè)乳頭是否在同一水平，乳頭有無凹陷、糜爛、回縮，乳腺皮膚有無改變以及觸診腫塊部位、大小、邊界、質(zhì)地、活動度可以篩選出相當一部分的患者。第四十七頁，共72頁。排查六法之三三、紅外乳腺掃描檢查紅外乳腺掃描一種用于檢查婦女乳腺疾病的綠色、無任何副作用且有效的方法。根據(jù)不同的組織對紅外光吸收程度不同的原理，采用紅外光透照掃描乳腺組織，通過專用紅外CCD攝像機攝取圖象，經(jīng)計算機處理，將乳腺組織的各種病變顯示在屏幕上，不同的組織變化呈現(xiàn)出各種影像，根據(jù)圖像的不同灰度，血管的變化與灰度的關(guān)系，診斷出各類乳腺疾病。第四十八頁，共72頁。排查六法之四四、B超檢查當醫(yī)師懷疑乳腺有腫塊，得做B超檢查，能用來判斷腫塊性質(zhì)和位置。但是它對直徑在1厘米以下的腫塊識別能力較差，可能會漏診較小的腫塊第四十九頁，共72頁。排查六法之五五、鉬靶X線檢查

這是目前初步判斷乳腺癌最準確的方法，操作簡便易行,其乳腺平片圖像清晰,層次豐富,信息量大,可以檢查出一些觸診難以發(fā)現(xiàn)的細小腫瘤萌芽，但費用比B超檢查高。對普查乳腺疾病特別是乳腺癌早期有著重要的意義。

第五十頁，共72頁。排查六法之六六、細胞學(xué)穿刺檢查鉬靶X線檢查時，乳房中的腫塊或囊腫可能與增生腺體相重疊而顯示不清；還有些其他類似乳腺癌的病變?nèi)缒夷[、纖維腺瘤等，在乳腺鉬靶片上表現(xiàn)非常相似難以鑒別。得進行診斷性穿刺來明確病變性質(zhì)。

第五十一頁，共72頁。檢查方法

此外，還有CT檢查、MRI檢查、腫瘤標志物檢查、活組織病理檢查、乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查等等。第五十二頁，共72頁。第五十三頁，共72頁。臨床表現(xiàn)

1、腫塊

80%首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、活動欠佳、分界不清。第五十四頁，共72頁。2、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶(乳腺懸韌帶），使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。⑤乳頭血性溢液。第五十五頁，共72頁。乳腺外形的改變1&2第五十六頁，共72頁。第五十七頁，共72頁。第五十八頁，共72頁。3晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜花樣，易出血感染，有惡臭。第五十九頁，共72頁。第六十頁，共72頁。乳癌的預(yù)防1、多攝取含豐富纖維素的食品

肥胖和體重的增加都可能導(dǎo)致乳癌發(fā)生。應(yīng)少攝取動物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。2、養(yǎng)成運動好習慣

據(jù)醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計，經(jīng)常運動的女性，患乳癌的幾率比不運動的女性低30%。多做運動不僅有益身體健康，還能預(yù)防乳癌的發(fā)生3、定期作乳房檢查

第六十一頁，共72頁。一般女性高危女性40-59：1年1次乳腺乳腺X腺檢查和臨床檢查乳腺癌的檢查一般女性

40-59：每年1次乳腺X檢查和臨床檢查60-69：每1-2年1次乳腺X檢查和臨床檢查40以下：每1-2年1次乳腺臨床檢查鼓勵每月一次乳腺自我檢查乳腺癌檢查方法第六十二頁，共72頁。一般女性高危女性40-59：1年1次乳腺乳腺X腺檢查和臨床檢