延緩慢性腎臟病進(jìn)展的治療策略

延緩慢性腎臟病進(jìn)展的治療策略第一頁，共53頁。K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR（mL/min/1.73m2）有腎損害*無腎損害*有HBP**無HBP**有HBP**無HBP**≥9011“高血壓”“正?！?0-8922“高血壓伴GFR↓”“GFR↓”a30-59333315-294444＜15（或透析）5555分期：第二頁，共53頁。全球透析患者增長迅速第三頁，共53頁。各國透析人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤谒捻?，?3頁。10050慢性腎臟病的自然過程與干預(yù)治療無癥狀進(jìn)展延緩?fù)Ｖ惯M(jìn)展恢復(fù)腎臟替代療法年數(shù)第五頁，共53頁。0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1ml/min/yearStartingatage45GFR,ml/min/1.73m2253545556575Age,years正常和25歲起病CKD的GFR下降率KI2001第六頁，共53頁。病因診斷腎功能狀況與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥合并癥CKD的診斷第七頁，共53頁。GFR的計(jì)算方法內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault方程MDRD方程第八頁，共53頁。Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;16:31-41簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742第九頁，共53頁。根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案第十頁，共53頁。Identifyriskfactors

Studytheprogression

DefineEffectiveTreatment第十一頁，共53頁。危險(xiǎn)因素篩查第十二頁，共53頁。InthesearchforriskfactorsRetrospective(casecontrol)studiesaresimplertoconductbutsubjecttobias(confounding)Prospectivecohortstudiesgreaterprecisionbutdifficultunlessthediseaseisprevalent第十三頁，共53頁。ReductionofBPinkidneydiseasereducesrateoflossofkidneyfunctionby>50%ACEiinkidneydiseaseaddsanother40%reductionFallincholesterolby1.8mmol/lreducesheartattackby60%Each1%reductioninHBA1cindiabeticsreducesdeathsby27%Benefitsaremultiplicative…BMJ,June28,2003Effectivetreatmentsexistforalltheseconditions第十四頁，共53頁。治療策略第十五頁，共53頁。延緩CKD進(jìn)展的措施低蛋白飲食糾正鈣磷代謝嚴(yán)格控制血壓糾正貧血戒煙盡早的把病人轉(zhuǎn)給腎內(nèi)科醫(yī)生第十六頁，共53頁。低蛋白飲食第十七頁，共53頁。低蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病、特別是慢性腎衰竭一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，應(yīng)該給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑營養(yǎng)治療的意義第十八頁，共53頁。EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRD

No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2

-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

Clin.Nephrol,1998;50,273-283

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028第十九頁，共53頁。低蛋白飲食對慢性腎臟病意義減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展第二十頁，共53頁。當(dāng)GFR為13~24ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢29%(P<0.05)，腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)為0.51(95%可信區(qū)間，P=0.001)當(dāng)GFR為25~50ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢9.6%(P>0.05)——因此，低蛋白飲食對腎功能損害嚴(yán)重者能延緩腎功能損害進(jìn)展MDRD第二十一頁，共53頁。Fouque等對6個(gè)臨床試驗(yàn),890例病人,進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食病人達(dá)到腎衰竭的相對危險(xiǎn)為0.54

(95%可信區(qū)間，P0.002)

(BrMedJ1992;304:216)薈萃分析第二十二頁，共53頁。薈萃分析Pedrini等對5個(gè)臨床試驗(yàn)(包括MDRD試驗(yàn))1413例非DN病人及108例DN病人進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食治療后,非DN病人達(dá)到腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)為0.67(95%可信區(qū)間,P=0.007)；DN病人發(fā)生進(jìn)一步腎損害的相對危險(xiǎn)為0.56(95%可信區(qū)間，P=0.001)

（AnnInternMed1996;124:627）第二十三頁，共53頁。糾正鈣磷代謝第二十四頁，共53頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的

治療原則治療目標(biāo)

控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍無轉(zhuǎn)移性鈣化無骨骼癥狀預(yù)防鋁蓄積中毒第二十五頁，共53頁。CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)iPTH目標(biāo)值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍第二十六頁，共53頁。血磷目標(biāo)值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L第二十七頁，共53頁。磷結(jié)合劑的使用CKD3、4期－應(yīng)用指征：控制飲食無法控制血磷或PTH－首選碳酸鈣CKD5期－可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑用作基礎(chǔ)治療；透析患者可將兩者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時(shí)增加透析次數(shù)第二十八頁，共53頁。磷結(jié)合劑的使用續(xù)CKD5期－由碳酸鈣提供的鈣總量不應(yīng)超過1.5g/d－碳酸鈣不應(yīng)用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測定PTH濃度<150pg/mL的透析患者－有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑第二十九頁，共53頁。保持正常血鈣目標(biāo)值－CKD3、4期應(yīng)維持在正常范圍（）－5期應(yīng)接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清鈣磷乘積：<55mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10mmol/L，出現(xiàn)下列一種情況－低鈣血癥臨床表現(xiàn)－PTH超過目標(biāo)范圍第三十頁，共53頁。5期高鈣病人的治療CKD5期患者血鈣>2.54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施－減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑－若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周第三十一頁，共53頁。補(bǔ)充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血漿PTH超過目標(biāo)范圍－CKD5期：PTH>300pg/ml第三十二頁，共53頁。新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出現(xiàn)高磷、高鈣血癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，它可作用于甲狀旁腺，但很少作用于腸道VDRDoxercalciferol：是一類激素原，在肝臟轉(zhuǎn)化為1a，25-(OH)2D2。在高劑量時(shí)可部分轉(zhuǎn)化為1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出現(xiàn)高鈣血癥第三十三頁，共53頁。CKD3、4期活性VitD的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣>2.37mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至<2.37mmol/L，之后劑量減半血磷>1.49mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性VitD劑量治療第三十四頁，共53頁。血漿PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清鈣mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78鈣磷乘積<55<55<55每次血透后骨化三醇的劑量IV:0.5-1.5μgOr:0.5-1.5μgIV:1.0-3.0μgOr:1-4μgIV:3.0-5.0μgOr:3-7μgCKD5期患者活性VitD治療的起始劑量第三十五頁，共53頁。嚴(yán)格控制血壓第三十六頁，共53頁。降壓治療的保護(hù)作用降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進(jìn)展。無論選用何類藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要第三十七頁，共53頁。降壓治療的靶目標(biāo)MDRDS的研究建議：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<98第三十八頁，共53頁。糾正貧血第三十九頁，共53頁。CRF貧血概況為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr<20-30ml/min時(shí)，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血第四十頁，共53頁。貧血治療新觀念在安全范圍內(nèi)Hgb盡可能高個(gè)體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件早期治療第四十一頁，共53頁。治療的靶目標(biāo)大多數(shù)學(xué)者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl第四十二頁，共53頁。治療時(shí)機(jī)早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白<10g/dl,SCr>3mg/dl時(shí)即應(yīng)使用Drueke等Hct<35%開始治療第四十三頁，共53頁。缺鐵是常見表現(xiàn)缺鐵是促紅素低反應(yīng)性最常見病因絕對鐵缺乏—體內(nèi)總鐵儲存降低功能性鐵缺乏—鐵儲存動(dòng)員不足所有慢性腎衰患者為達(dá)到和維持Hb目標(biāo)值，必須補(bǔ)足鐵第四十四頁，共53頁。補(bǔ)鐵的最佳時(shí)機(jī)血清鐵蛋白（SF)：200-500ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50%低色素性紅細(xì)胞<2.5%★SF>800ug/L,TSAT>50%不應(yīng)補(bǔ)鐵第四十五頁，共53頁。補(bǔ)鐵方法首先明確缺鐵原因和程度去除缺鐵病因胃