呼吸科呼吸道常見病講課

基本內(nèi)容急性上呼吸道感染慢性鼻炎、慢性鼻竇炎慢性咽炎當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)一、急性上呼吸道感染1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)急性上呼吸道感染：

鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種傳染病。常見病因?yàn)椴《荆贁?shù)由細(xì)菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。不僅具有傳染性，而且可引起并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。

當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病因：

約有70％～80％由病毒引起。

鼻病毒、流感病毒、副流感病毒

呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染后發(fā)生。

溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌

肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。

病原體：飛沫傳播，也可通過被污染的用具傳播。

當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)急性鼻炎（上呼吸道卡他）急性咽炎、喉炎咽峽炎咽結(jié)膜熱細(xì)菌性咽-扁桃體炎當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)鼻咽部卡它癥狀和體征1）咽干、咽癢或燒灼感。2）噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠?？砂檠释?。3）鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。

當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病毒性咽炎1)咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有咽下疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染?？人陨僖?。2)咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)咽結(jié)膜熱

咽結(jié)膜熱:1)腺病毒、柯薩奇病毒等引起。2)發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)膜明顯充血。病程4－6d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。

當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病毒性喉炎:1)聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽2)體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。

當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)皰疹性咽峽炎:1)柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。2)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹有淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見兒童，偶見于成人。

當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)細(xì)菌性咽－扁桃體炎:1)咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。2)檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)

輔助檢查:1)病毒性感染見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。2)細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)診斷:臨床表現(xiàn)、流行情況，特別是鼻咽部癥狀和體征，?？蓪?duì)急性上感作出診斷。當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)治療：無特效抗病毒藥物，對(duì)癥治療發(fā)熱、頭痛：解熱止痛類藥物。嗎啉胍對(duì)流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。如有細(xì)菌感染，可選用適合的抗生素。單純的病毒感染一般可不用抗生素當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)治感冒的三大誤區(qū)

1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必掛上吊瓶。兒童普通上感只要不脫水，原則是能口服盡量口服，否則易產(chǎn)生諸如血管炎等并發(fā)癥，大量液體還會(huì)對(duì)兒童幼小的心臟造成損害，增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起心力衰竭。

2、治必激素：激素的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，但有些醫(yī)生為了退熱快，幾乎發(fā)熱就使用，還顯得醫(yī)術(shù)高超，但激素的副作用很多，特別是對(duì)兒童，可以引起肥胖（病理性）、骨質(zhì)疏松等，對(duì)發(fā)育期兒童來說弊大于利，可以說是得不償失

3、治必抗菌：諸多發(fā)熱是由病毒引起的，眾所周知抗菌素對(duì)病毒無能為力，現(xiàn)在世界上對(duì)病毒有明顯效果的藥幾乎沒有。即就是細(xì)菌感染也應(yīng)作細(xì)菌敏感試驗(yàn)后才能使用相當(dāng)?shù)目咕?。但現(xiàn)在諸多醫(yī)生為了某些目的一治就上消炎藥，而且開始就是“菌必治”，“復(fù)達(dá)欣”等強(qiáng)力廣譜抗菌素，不但少能起到作用，加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易引起兒童體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，產(chǎn)生眾多隱患。更可怕的是，一旦用了如此強(qiáng)烈的藥，病菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用較溫和的藥很難達(dá)到療效了。

當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)預(yù)防:1)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；

2)平時(shí)不要穿著過多，氣溫變化時(shí)應(yīng)增減衣服；

3)避免與患者接觸，在上呼吸道感染流行季節(jié)盡量不帶孩子去公共場(chǎng)所，必要時(shí)可戴口罩或服用板藍(lán)根、大青葉等中藥預(yù)防；

4)及時(shí)治療容易誘發(fā)上呼吸道感染的疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、鋅缺乏、維生素A缺乏、佝僂病。當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)

二、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)鼻的解剖兩個(gè)鼻孔:前鼻孔、后鼻孔三個(gè)鼻甲（鼻道）：上、中、下四對(duì)鼻竇：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)鼻竇解剖特點(diǎn)竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)各竇口比鄰各鼻竇特點(diǎn)鼻-鼻竇炎R(shí)hino-sinusitis當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)

1、上頜竇：2、額竇：開口于中鼻道3、篩竇：前組篩竇合稱為前組鼻竇

后組篩竇：開口于上鼻道后組4、蝶竇：開口于蝶篩隱窩鼻竇當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻炎:鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。其主要特點(diǎn)是炎癥持續(xù)三個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，間歇期亦不能恢復(fù)正常，且無明確的致病微生物，伴有不同程度的鼻塞，分泌物增多，鼻黏膜腫脹或增厚等障礙。當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病因：全身因素

1）慢性鼻炎常為一些全身性疾病的局部表現(xiàn)。

2）營(yíng)養(yǎng)不良，如維生素A、C缺乏，可致鼻黏膜肥厚，腺體退化。

3）內(nèi)分泌失調(diào)。

4）煙酒嗜好或長(zhǎng)期過度疲勞。

5）免疫功能障礙。當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病因：局部因素

1）急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底。

2)鼻腔及鼻竇的慢性炎癥，或臨近感染灶的影響。

3)鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、異物及腫瘤妨礙鼻腔通氣引流。

4)鼻腔用藥不當(dāng)或全身用藥的影響。

當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病因：職業(yè)和環(huán)境因素

1）職業(yè)或生活環(huán)境中長(zhǎng)期吸入各種粉塵，如煤、巖石、水泥、面粉、石灰等可損傷鼻黏膜纖毛功能。2）各種化學(xué)物質(zhì)及刺激各種性氣體(如二氧化硫、甲醛及乙醇等)均可引起慢性鼻炎。

當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)1.慢性單純性鼻炎

1）鼻塞：①間歇性；②交替性。

2）多涕：多為半透明的黏液性鼻涕，繼發(fā)感染后可有膿涕。

3）由于鼻塞，可有間斷嗅覺減退、頭痛不適及說話時(shí)鼻音等。當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性肥厚性鼻炎

1）鼻塞：較重，多為持續(xù)性，嗅覺減退。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。

2）可出現(xiàn)耳鳴及聽力下降。

3）易發(fā)生慢性咽喉炎。

4）多伴有頭痛、頭昏、失眠及精神萎靡等癥狀。當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對(duì)麻黃素等血管收縮劑的反應(yīng)，診斷多無困難。當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)病因治療1）找出各方面的致病原因2）加強(qiáng)鍛煉身體，改善營(yíng)養(yǎng)狀況3）治療全身慢性疾病，提高機(jī)體免疫力。4）對(duì)于有免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者，應(yīng)盡量避免出入人群密集的場(chǎng)所，并注意戴口罩。當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)局部治療

1）局部糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑：

2）減充血?jiǎng)?/p>

3）針灸療法。4）對(duì)于鼻腔分泌物過于黏稠者，可應(yīng)用消毒的溫生理鹽水沖洗鼻腔。當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)全身藥物治療

1）如果炎癥比較明顯并伴有較多的分泌物倒流，可以考慮口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，連續(xù)應(yīng)用1～3個(gè)月。近年來，一些臨床研究發(fā)現(xiàn)。

2）中成藥治療：也可考慮應(yīng)用霍膽丸、蒼耳子等中成藥。當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)治療當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)預(yù)防1．戒煙酒，注意飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，避免粉塵長(zhǎng)期刺激。2．避免長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)?，該類藥物有可能造成“藥物性鼻炎”?．積極治療急性鼻炎，每遇感冒鼻塞加重，不可用力摳鼻，以免引起鼻腔感染。4．應(yīng)注意鍛煉身體，參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。5.注意氣候變化，及時(shí)增減衣服。6.應(yīng)盡量避免出入人群密集的場(chǎng)所，并注意戴口罩。當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)鼻竇炎的概念及分類鼻竇炎是以鼻及副鼻竇粘膜炎性改變?yōu)樘卣鞯囊唤M炎性疾病，國際上目前沒有統(tǒng)一的分類方法。急性鼻竇炎：病程<4周；亞急性鼻竇炎：病程4－12周；慢性鼻竇炎：病程>12周；周期性急性鼻竇炎：每年發(fā)作4次，每次持續(xù)7－10天，緩解其缺乏慢性鼻竇炎癥狀；慢性鼻竇炎的急性發(fā)作等5類當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎

(chronicrhinosinusitis,CRS)

----定義是鼻竇粘膜的慢性炎癥，常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后多數(shù)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)慢性鼻竇炎是由于鼻-鼻竇引流通氣功能失調(diào)而引起的鼻竇內(nèi)粘膜反復(fù)發(fā)作的滲出性炎癥病變的疾病,或由于某些特異性原因而引發(fā)的鼻竇內(nèi)粘膜增值性炎癥病變的一種疾病.

當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)

----病因慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性鼻竇炎感染阻塞

變態(tài)反應(yīng)當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)

----臨床表現(xiàn)全身癥狀精神不振易倦頭昏記憶減退局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛嗅覺減退視力障礙當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷根據(jù)癥狀、檢查、鼻竇CT掃描均可明確診斷當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷標(biāo)準(zhǔn)(?？跇?biāo)準(zhǔn))1、癥狀和體征:

主要:鼻塞、鼻溢、頭痛、面部疼痛或壓迫感、嗅覺障礙

次要:發(fā)熱、口臭

2、成人診斷標(biāo)準(zhǔn):

癥狀和體征持續(xù)8周或每年發(fā)作4次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學(xué)改變).

3、兒童診斷標(biāo)準(zhǔn):

癥狀和體征(除成人癥狀體征外還可有咳漱、煩躁不安)持續(xù)12周或每年發(fā)作6次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學(xué)改變).當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)----并發(fā)癥眶內(nèi)感染。球后視神經(jīng)炎。骨髓炎，感染可累及顱內(nèi)，發(fā)生硬腦膜外膿腫、腦膜炎及腦膿腫。海綿竇血栓性靜脈炎咽炎、扁桃體炎、喉及氣管炎癥；膿涕咽入胃部，可致胃腸功能紊亂。鼻竇炎作為全身病灶之一，還可引起關(guān)節(jié)和心臟等處的并發(fā)癥。當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)----治療以鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主干技術(shù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)全身、局部系統(tǒng)的藥物治療和手術(shù)后處理的綜合性治療過程，它包括三個(gè)方面的內(nèi)容：手術(shù)前、后系統(tǒng)的藥物治療；正確手術(shù)方式的選擇與實(shí)施；連續(xù)的手術(shù)后的局部處理。

當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗感染

抗生素的選擇最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇用藥。一般分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用2種方式，目前，美國FDA允許的可用于治療鼻竇炎的六種抗生素（1997）分別為：amoxicillin/clavulanate、oracarbef、cefprozil、levofloxacin、

clarithromycin及cefuroximeaxetil。當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗變態(tài)反應(yīng)抗變態(tài)反應(yīng)是臨床綜合治療CRS的重要手段，其意義優(yōu)于抗感染。根據(jù)臨床觀察和文獻(xiàn)報(bào)道，伴有變態(tài)反應(yīng)的臨床綜合治療效果明顯差于無變態(tài)反應(yīng)者。糖皮質(zhì)激素是臨床推薦首選用藥，并以局部應(yīng)用為主。糖皮質(zhì)激素可以廣泛的抑制炎性因子的表達(dá)及炎性細(xì)胞的增殖，并在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮作用，因此對(duì)治療CRS鼻粘膜紊亂的免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)，具有不可替代的作用。同時(shí)也必須注意其副作用，盡管隨著鼻局部皮質(zhì)類固醇結(jié)構(gòu)和劑型的改進(jìn)，有良好的肝臟首過代謝，減少了在體內(nèi)的蓄積，但同樣有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，特別是對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響，可以導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足，甚至腎上腺皮質(zhì)危象。組胺受體拮抗劑可以根據(jù)臨床癥狀選用，可以有效緩解鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀。對(duì)于變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重的患者可以根據(jù)ARIA的建議，采用階梯療法，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及抗組胺藥物進(jìn)行治療。當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)----治療粘液促排劑和鼻腔灌洗

主要在保守治療及圍術(shù)期應(yīng)用，有利于粘膜受損纖毛功能的恢復(fù)。主要藥物有吉諾通、強(qiáng)力稀化粘素及生理鹽水及高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）等。

當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性鼻竇炎(CRS)----治療上頜竇穿刺：兼具診斷和治療作用。穿刺部位：下鼻道并發(fā)癥：出血，氣栓，眶感染

當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)三、慢性咽炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性咽炎（ChronicPharyngitis）為咽黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。彌漫性咽部炎癥常為上呼吸道慢性炎癥的一部分；局限性咽部炎癥則多為咽淋巴組織炎癥。本病在臨床中常見，病程長(zhǎng)，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)慢性咽炎發(fā)病原因：急性咽炎的反復(fù)發(fā)作：慢性咽炎主要原因咽部鄰近的上呼吸道病變氣候及地域環(huán)境變化職業(yè)因素全身因素過敏因素

當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)各型慢性咽炎癥狀大致相似且多種多樣咽部不適感、異物感、咽部分泌物不易咯出、咽部癢感、燒灼感、干燥感或刺激感，還可有微痛感。常在晨起時(shí)出現(xiàn)刺激性咳嗽及惡心。由于咽部異物感可表現(xiàn)為頻繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表現(xiàn)為習(xí)慣性的干咳及清嗓子咯痰動(dòng)作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中帶血。當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)診斷根據(jù)患者的連續(xù)咽部不適感3個(gè)月以上的病史，結(jié)合患者咽部黏膜慢性充血，小血管曲張，呈暗紅色，表面有少量粘稠分泌物或咽后壁多個(gè)顆粒狀濾泡隆起，呈慢性充血狀，咽側(cè)索淋巴組織增厚呈條索狀，或咽黏膜干燥、菲薄，覆蓋膿性干痂，可診斷慢性咽炎。當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期三\1點(diǎn)治療去除病因戒煙酒，積極治療引起慢性咽炎的原發(fā)病（急性咽炎、鼻和鼻咽部慢性炎癥、反流性胃食道疾病、改善工作及生活環(huán)境）。生活方式改