枸櫞酸鈉抗凝治療演示文稿

枸櫞酸鈉抗凝治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)認(rèn)識(shí)CRRTCRRT（連續(xù)腎臟替代治療）：是指一組體外血液凈化的技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方法的總稱(chēng)，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)CRRT中必須面臨的問(wèn)題當(dāng)前第4頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因

血流量不足血泵停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)病情不允許使用抗凝劑抗凝劑用量不足當(dāng)前第5頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)抗凝的目的不堵管—保證CRRT順利進(jìn)行不出血—維持出凝血平衡不凝血減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能的完整性維持血管通路的有效性當(dāng)前第6頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)抗凝藥物的選擇

普通肝素鈉抗凝1

低分子肝素鈣抗凝

枸櫞酸鈉抗凝23當(dāng)前第7頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)枸櫞酸鈉是臨床CRRT抗凝首選

美國(guó)KDIGO指南推薦

全軍血液凈化專(zhuān)家共識(shí)推薦

英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)推薦國(guó)內(nèi)多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選首選枸櫞酸鈉抗凝劑當(dāng)前第8頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝的原理枸櫞酸鈉能夠螯合血液中的鈣離子，從而生成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，致使血液中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝的作用。這種過(guò)程是可逆的，在血液回輸?shù)襟w內(nèi)以前補(bǔ)充鈣離子，故而體內(nèi)鈣離子濃度保持不變，凝血功能則能立即恢復(fù)正常，無(wú)體內(nèi)抗凝作用。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)枸櫞酸鈉在體內(nèi)的代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣Ca2+肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根當(dāng)前第10頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)枸櫞酸抗凝方案方法一：在動(dòng)脈端血液進(jìn)入體外循環(huán)時(shí)輸入枸櫞酸鈉在靜脈端血液進(jìn)入體內(nèi)之前補(bǔ)充鈣離子方法二：將枸櫞酸鈉加入置換液中，一般為前置換。當(dāng)前第11頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣速度的設(shè)定-枸櫞酸鈉的速度枸櫞酸鈉的初始泵速為血流速度的2.0%-2.5%-泵速(ml/h)=（1.2-1.5)×血流速（ml/min）血流速速：通常為100-200ml/min當(dāng)前第12頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)速度的設(shè)定-補(bǔ)鈣的速度葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的6.1%

氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的2%CRRT開(kāi)始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca當(dāng)前第13頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)抗凝監(jiān)測(cè)-血?dú)夥治鯝點(diǎn)B點(diǎn)(動(dòng)脈血)患者外周血游離鈣監(jiān)測(cè)安全性-體內(nèi)（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝效果-體外當(dāng)前第14頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)速度的調(diào)整體內(nèi)鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr當(dāng)前第15頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)枸櫞酸鈉過(guò)量的處理減慢血流速，減少或停用枸櫞酸的輸入；加快透析液流速，增加彌散；改為無(wú)抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷當(dāng)前第16頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)并發(fā)癥及其防治、容量負(fù)荷過(guò)重高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥并發(fā)癥凝血當(dāng)前第17頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)并發(fā)癥及其防治容量負(fù)荷過(guò)重常見(jiàn)于枸櫞酸鈉濃度較低時(shí)，為達(dá)到抗凝效果，給藥量增多，增加心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)適當(dāng)增加超濾量。高鈉血癥枸櫞酸鈉中含有鈉離子，1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉，可適當(dāng)調(diào)整鈉濃度。代謝性堿中毒1mmol枸櫞酸鈉生成3mmol碳酸氫根，適當(dāng)降低透析液中碳酸鹽濃度。

當(dāng)前第18頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)并發(fā)癥及其防治低鈣血癥發(fā)