淋巴瘤病例討論

薛華河北大學附屬醫(yī)院血液科T淋巴母細胞淋巴瘤1例治療體會

CaseReport當前第1頁\共有29頁\編于星期五\10點病史和臨床表現(xiàn)段xx，男，45歲，主因胸痛、活動后氣短1月2012-8-27入我院呼吸科既往體??；入院1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以右側為主，無發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)活動后氣短，進行性加重。我院門診胸片提示：右肺下葉實變伴胸腔積液，不排除右下肺占位，為進一步診治收入呼吸科。當前第2頁\共有29頁\編于星期五\10點初步診斷

右側胸腔積液原因待查

1.惡性胸腔積液？

2.結核性胸腔積液？

當前第3頁\共有29頁\編于星期五\10點血液學檢查血常規(guī)：WBC、HGB、PLT均正常肝功能、腎功能：正常血LDH：正常血β2-微球蛋白：正常血沉、凝血四項：正常乙肝五項：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)HBV-DNA：<1000copies/ml當前第4頁\共有29頁\編于星期五\10點影像學檢查心臟超聲：主動脈瓣少量返流。胸部增強CT：前縱隔及右側胸膜多發(fā)結節(jié)或腫塊伴縱隔間隙內及右側腋下淋巴結腫大。考慮：1.侵襲性胸腺瘤？2.惡性間皮瘤？右側胸腔積液，右側局限性氣胸。頸、腹、盆CT：未見異常。當前第5頁\共有29頁\編于星期五\10點淋巴結及胸水病理檢查右腋下淋巴結病理免疫組化（解放軍301醫(yī)院會診）

淋巴結結構破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形

淋巴細胞。組化染色：CD20（-），CD3（+），

CD10（+），MUM-1（-），TdT(+)。

結論：支持T淋巴母細胞淋巴瘤胸水：可見大量淋巴樣細胞，考慮瘤細胞。當前第6頁\共有29頁\編于星期五\10點轉科后進一步評估骨髓情況骨髓涂片：增生活躍，嗜酸粒細胞易見，淋巴細胞比例14%，其中幼淋1.5%。骨髓活檢病理未見異常。當前第7頁\共有29頁\編于星期五\10點修正診斷

1.非霍奇金淋巴瘤（T淋巴母細胞淋巴瘤）

IVA期PS2分KPS70分

2.乙型肝炎病毒攜帶者

當前第8頁\共有29頁\編于星期五\10點化療2012-9-19起行Hyper-CVAD/MA×3周期化療

1.7m2

A方案

環(huán)磷酰胺600mg

q12hd1-2，400mgq12hd3

（美司鈉解救）長春新堿

2mgd4，d11

表柔比星80mgd4地塞米松40mgd1-4，d11-14

d2,d7腰穿鞘注（MTX10mg+Dex10mg）

B方案：MTX1.7,d1,Ara-c2.0q12hd2-3當前第9頁\共有29頁\編于星期五\10點毒副反應及支持治療第1療程胸穿置管引流，并按會診意見加用拉米夫定0.1qd抗病毒治療，此后監(jiān)測HBV-DNA復制情況。腰穿行腦脊液檢查未見異常。毒副反應：胃腸道反應Ⅱ度，骨髓抑制Ⅳ度處理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及輸注成分血支持治療等當前第10頁\共有29頁\編于星期五\10點當前第11頁\共有29頁\編于星期五\10點中期評估治療結果胸悶、氣短癥狀完全緩解血LDH、β2-微球蛋白：正常；頸、胸、腹、盆部CT：

雙肺間質性改變，右肺炎性改變骨髓涂片；未見瘤細胞；療效評價：CR1當前第12頁\共有29頁\編于星期五\10點化療TOAD方案×3周期化療，1.7m2

阿糖胞苷

200mg

d1-7長春新堿

2mgd1

吡柔比星30mgd1-3地塞米松10mgd1-7拉米夫定0.1qd抗病毒治療監(jiān)測HBV-DNA指標毒副反應：胃腸道反應Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度處理措施：G-CSF刺激骨髓造血等當前第13頁\共有29頁\編于星期五\10點移植前檢查結果血、尿、便常規(guī)及生化均正常HBVDNA<1000copies/ml心電圖、肺功能正常肺功能、心臟超聲、腹部超聲正常顱腦、胸部CT正常骨髓象、流式細胞分析、TCR重排及骨髓活檢均正常PET-CT:未見高代謝攝取當前第14頁\共有29頁\編于星期五\10點自體外周血干細胞移植2013-8-20完成MA方案動員干細胞，成功采集足量CD34+細胞。

2013-10-14行BCNU+CY+VP-16的預處理方案，后成功回輸干細胞，血象恢復后順利出倉。當前第15頁\共有29頁\編于星期五\10點目前情況后續(xù)治療：抗乙肝病毒治療6個月，HBV-DNA<1000.目前仍然無病生存當前第16頁\共有29頁\編于星期五\10點小結大劑量化療后自體造血干細胞移植取得良好效果對于乙型肝炎病毒感染者有效預防了病毒激活當前第17頁\共有29頁\編于星期五\10點Questionone

T淋巴母細胞淋巴瘤的預后因素及治療的選擇當前第18頁\共有29頁\編于星期五\10點年齡PS評分中樞神經系統(tǒng)受侵骨髓或縱隔受侵化療前評估及患者特點Arbor分期達CR時間LDH水平預后因素當前第19頁\共有29頁\編于星期五\10點大劑量化療聯(lián)合干細胞移植BFM/CALGB/MD.ALL樣化療方案無有不良預后因素治療選擇當前第20頁\共有29頁\編于星期五\10點DiagramCNS放療縱隔放療治療選擇當前第21頁\共有29頁\編于星期五\10點Questiontwo乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理當前第22頁\共有29頁\編于星期五\10點NHL中HBV感染的流行病學來源作者時間研究人群例數(shù)HBV感染率對照組新加坡Lim2007NHL55610.3％4.1％韓國Park2008B-NHL23515.5%8.1%臺灣Wang2008DLBCL26230.2%14.8%臺灣Chen2008B-NHL47123.5%15.6%當前第23頁\共有29頁\編于星期五\10點初步共識HBV感染增加了NHL的發(fā)病風險合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風險HBsAg陽性者需要預防性抗HBV治療HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測HBVDNAHBVDNA陽性應給予抗HBV治療HBVDNA陰性應監(jiān)測HBVDNA和ALT是否需要預防性抗HBV治療值得探討抗病毒治療過程中咨詢消化科專家當前第24頁\共有29頁\編于星期五\10點Questionthree

重視骨髓相關檢查當前第25頁\共有29頁\編于星期五\10點療效評價的重要指標精確分期的重要手段骨髓涂片骨髓病理免疫組化流式細胞學骨髓檢查對淋巴瘤診治的重要性隱匿性病灶提供重要依據(jù)