骨代謝疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

骨代謝疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨的組成骨組織的構(gòu)成成分：無(wú)機(jī)物和有機(jī)物。無(wú)機(jī)物質(zhì)占骨重70%，其中95%為磷酸鈣鹽形成的羥磷灰石。有機(jī)物占骨重30%，其中98%為I型膠原，2%為非膠原蛋白如骨聯(lián)結(jié)蛋白、骨鈣素、骨橋蛋白和骨涎蛋白。這些構(gòu)成的組分在血清或血漿中的含量以及在尿中排泄量是臨床監(jiān)測(cè)骨代謝的重要依據(jù)。第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常骨的代謝（一）成骨和破骨成骨：成骨細(xì)胞分泌骨基質(zhì)和骨鹽沉積于骨基質(zhì)的過(guò)程。成骨過(guò)程，間充質(zhì)細(xì)胞先分化成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞及其所分沁的基質(zhì)與纖維組成類骨組織，鈣鹽沉著于內(nèi)，使類骨間質(zhì)成為骨間質(zhì)，成骨細(xì)胞失去分泌作用成為骨細(xì)胞。破骨：破骨細(xì)胞（多核巨細(xì)胞）吸收和溶解骨質(zhì)（包括骨基質(zhì)和骨鹽）。此活動(dòng)主要受甲狀旁腺激素的影響。不同時(shí)期（生長(zhǎng)期、成年、老年）第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常骨的代謝（二）鈣和磷的代謝鈣、磷大部分存在于骨內(nèi)，鈣99.7%位于骨內(nèi)，血和體液內(nèi)鈣很少，但很重要。體內(nèi)鈣磷代謝保持動(dòng)態(tài)平衡。鈣磷來(lái)源于食物和小腸吸收。影響小腸鈣吸收的因素：維生素D、腸內(nèi)磷酸鹽、PH值、游離脂肪酸鈣磷的排泄：80%腸道，20%腎臟，大部分被重吸收。第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）影響骨代謝的因素1、食物中蛋白質(zhì)和鈣磷的含量2、腸和腎的功能3、內(nèi)分泌：4、維生素:5、人體運(yùn)動(dòng)和力的作用甲狀旁腺激素降鈣素腎上腺皮質(zhì)激素：抑制成骨生長(zhǎng)激素甲狀腺激素性激素調(diào)節(jié)血鈣濃度vitD:促進(jìn)鈣吸收,成骨vitC:維持成骨細(xì)胞正常分泌骨基質(zhì)及足量堿性磷酸酶,缺乏可致明顯骨質(zhì)疏松.vitA:影響骨骺板軟骨細(xì)胞變形過(guò)程第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨的轉(zhuǎn)換【基本過(guò)程】去除舊骨(破骨)形成新骨(成骨)【細(xì)胞基礎(chǔ)】成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞【表現(xiàn)形式】骨的塑建骨的重塑第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見骨代謝疾病一、骨質(zhì)疏松（osteoporosis)

有機(jī)和無(wú)機(jī)成分呈比例減少。二、維生素D缺乏癥vitD缺乏鈣磷代謝紊亂骨基質(zhì)鈣鹽沉著缺乏

佝僂?。ㄐ海┖凸琴|(zhì)軟化（成人）1.佝僂病(rickets)2.骨質(zhì)軟化三、維生素C缺乏癥第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見骨代謝疾病四、腎性骨病又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，是CRF時(shí)由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。1.腎小球性腎病又稱慢性腎小球腎病尿毒癥性骨營(yíng)養(yǎng)不良；2.腎小管性骨病3.透析性骨病常發(fā)生于透析6個(gè)月后，臨床上常有骨痛和瘙癢。提示血鈣增高。4.腎移植后：原有骨病可不再發(fā)展，但?？梢娙毖詨乃??？赡芘c大量應(yīng)用皮質(zhì)激素有關(guān)。激素引起的高血脂和脂肪栓塞及骨髓骨脂肪沉積對(duì)血管的壓迫是導(dǎo)致骨壞死的原因。常位于股骨頭、肱骨頭和膝部。第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見骨代謝疾病五、內(nèi)分泌性骨病1.巨人癥和肢端肥大癥

發(fā)生在青春期前的垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)癥，腺腦垂體分泌生長(zhǎng)激素（GH）過(guò)多，引起組織、骨骼及內(nèi)臟的增生肥大及內(nèi)分泌代謝紊亂的疾病。發(fā)病在青春期前、骺部未閉合者為巨人癥。發(fā)病在青春期后、骺部已閉合者為肢端肥大癥。多數(shù)病人起病在青春期前，至成人后繼續(xù)發(fā)展，形成“肢端肥大性巨人癥”。

2.垂體性侏儒系在青春期前發(fā)生垂體前葉功能不足，于童年時(shí)期出現(xiàn)發(fā)育停止現(xiàn)象，常為顱咽管瘤或空泡蝶鞍所引起?；颊唧w型瘦小，但勻稱，智力正常，性發(fā)育不全。第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見骨代謝疾病3.甲狀腺功能亢進(jìn)系因甲狀腺?gòu)浡曰蚪Y(jié)節(jié)性腫大，致甲狀腺素分泌過(guò)多而引起的內(nèi)分泌代謝性疾病。骨骼表現(xiàn)全身性骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)脊椎壓縮性骨折，但對(duì)診斷并不具特征性。4.呆小病系因飲食中缺碘或先天性甲狀腺素缺如引起的身體和智力發(fā)育障礙。分地方性和散發(fā)性兩種。骨骼表現(xiàn)骨發(fā)育遲緩、骨齡落后、發(fā)育不良、畸形和骨質(zhì)疏松。5.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)柯興綜合征：主要是糖皮質(zhì)激素促使蛋白分解過(guò)多使骨樣組織生成不足而引起骨質(zhì)疏松，骨齡落后。常并發(fā)骨折，多見于胸腰椎、坐骨、恥骨和肋骨等。骨折疼痛不重。關(guān)節(jié)退行性變顯著。X線上易于顯示骨質(zhì)疏松及并發(fā)的骨折與畸形。第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見骨代謝疾病6.甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH↑作用并非直接對(duì)血鈣、磷的影響，而是通過(guò)：a.加速破骨細(xì)胞活躍→加速骨溶解→釋放鈣、磷入血。b.促進(jìn)骨細(xì)胞釋放AKP→促進(jìn)骨溶解→釋放鈣入血。c.促使枸緣酸濃度↑→PH值↓→有利于骨鹽溶解→血鈣、磷↑d.腎臟的作用：抑制腎小管對(duì)磷的回收→尿磷↑→血磷↓。e.腸道作用：增加腸道對(duì)鈣的吸收（對(duì)磷的吸收無(wú)影響）。第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見骨代謝疾病7.甲狀旁腺功能減低甲狀腺手術(shù)誤將甲狀旁腺一并切除或原因不明，特發(fā)性者。使得甲狀旁腺激素（PTH）下降：a、

破骨細(xì)胞活躍↓→骨溶解↓→骨鹽不釋放。b、

AKP正?；颉侨芙狻?。c、

枸緣酯濃度↓→PH值↑→不利骨溶解。d、

腎小管磷回吸收↑→尿磷↓→血磷↑血鈣↓。腎小管抑制對(duì)鈣吸收→尿鈣↑→血鈣↓第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二鈣（Calcium）

一、概述1、鈣的生理功能：構(gòu)成骨骼和牙齒參與神經(jīng)肌肉的應(yīng)激過(guò)程凝血酶活性的調(diào)節(jié)其他：調(diào)節(jié)毛細(xì)血管及細(xì)胞膜的通透性等實(shí)驗(yàn)室檢查第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

含量：成人含鈣總量約為700-1400g

2、鈣的含量與分布第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、鈣的代謝

1、鈣的代謝（1）吸收：主要在十二指腸及小腸上段。方式：主要是活性VitD3調(diào)節(jié)下的主動(dòng)吸收（2）影響吸收的因素：活性VitD3

腸道pH值促使生成不溶性鈣鹽的物質(zhì)鈣磷比例生理需要量第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

80%腸道

20%腎臟（3）排泄：第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、血鈣（1）含量：2.25-2.75mmol/L

非擴(kuò)散性鈣（40%）（2）分類：離子鈣（50%）擴(kuò)散性鈣復(fù)合鈣（10%）第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

[HCO3-]

Ca2++血漿蛋白質(zhì)結(jié)合鈣

[H+]

（3）pH值對(duì)離子鈣濃度的影響：第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二磷(phosphorus)

一、概述1、磷的生理功能：生命重要物質(zhì)的組分參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)生物大分子活性的調(diào)控成骨其他：包括磷酸鹽參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)；2，3-二磷酸甘油酸調(diào)節(jié)血紅蛋白與氧親和力等第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

含量：成人含磷總量約為400-800g

分布：86%貯存于骨組織、牙齒

14%貯存于全身各組織及體液2、磷的含量與分布第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、磷的代謝

1、磷的代謝（1）吸收：

小腸，以空腸吸收最快

（2）排泄：

30%腸道

70%腎臟第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、血磷（1）含量：成人1.1-1.3mmol/L

兒童1.3-2.3mmol/L第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（2）分類無(wú)機(jī)磷HPO42-80%-85%H2PO4-

其余

PO43-

微量第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

[Ca]×[P]=36-40（以mg/dl為單位）

[Ca]×[P]＞40

鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織

[Ca]×[P]＜36

妨礙骨組織鈣化

3、血磷、血鈣濃度的關(guān)系：第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

維生素D,又名抗佝僂病維生素，鈣化醇；人體維生素D,主要來(lái)源于日照（7脫氫膽固醇）少量來(lái)源于動(dòng)物性食物（如大馬哈魚，青魚等）或通過(guò)藥物來(lái)補(bǔ)充維生素D缺乏的原因外周循環(huán)的維生素D水平隨著年齡而下降日照減少，攝食減少腎功能有問題胃腸功能紊亂等

維生素（Vitamin）D第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1,25-OHVitaminD325-OHVitaminD325-OHVitaminD21,25-OHVitaminD295%ofthecirculatingVitaminDisVitaminD3(Europe)25-(OH)VitaminD3

25-羥維生素D3

第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二25-(OH)VitD3是VitD的代謝產(chǎn)物因其含量多，并且穩(wěn)定檢測(cè)25-(OH)VitD3更具臨床意義25-(OH)VitaminD3

25-羥維生素D3

第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二最終的活性產(chǎn)物1,25–(OH)2

VitaminD的生理作用：促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子，通過(guò)和PTH相互作用達(dá)到平衡狀態(tài)促進(jìn)骨骼鈣化VitD缺乏導(dǎo)致缺鈣，臨床表現(xiàn)為:骨密度下降高的骨轉(zhuǎn)換骨折風(fēng)險(xiǎn)增加骨軟化骨骼，肌肉疼痛或/無(wú)力25-(OH)VitaminD3第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二甲狀旁腺素

(parathyroidhormone，PTH)第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二PTH對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣代謝的調(diào)節(jié)第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

甲狀旁腺素

生物學(xué)特性:甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的84個(gè)氨基酸組成的多肽分子量約為9.5KD分泌呈現(xiàn)日夜節(jié)律波動(dòng)(6:00最高，16:00最低)臨床意義:與降鈣素、VitD協(xié)同作用，調(diào)節(jié)鈣、磷水平，升鈣降磷促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二降鈣素(CT)第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

對(duì)骨的作用：抑制破骨細(xì)胞的溶骨作用對(duì)小腸的作用：抑制小腸對(duì)鈣磷的吸收對(duì)腎的作用：抑制近曲小管對(duì)鈣磷的重吸收

第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨鈣素和N-MID骨鈣素BGP是體內(nèi)骨骼中最豐富的非膠原蛋白，成熟成骨細(xì)胞分泌的一種特異非膠原骨基質(zhì)蛋白；是成骨細(xì)胞的敏感和特異標(biāo)志。BGP基因位于1號(hào)染色體。生物學(xué)特性:骨合成過(guò)程中由成骨細(xì)胞產(chǎn)生VitK依賴性，49個(gè)氨基酸組成，分子量約為5.8KD骨基質(zhì)中最重要的特異性非膠原鈣結(jié)合蛋白完整BGP有49個(gè)氨基酸組成，有三個(gè)谷氨酸羧基化，分子量為5800。血清中約1/3為完整骨鈣素，1/3為骨鈣素N端中分子片段，1/3為氨基酸短肽。第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二血標(biāo)本放在室溫>1時(shí)骨鈣素大量降解檢測(cè)完整分子數(shù)值降低14911434449192043C-terminal完整分子N-terminal中分子片段MIGfragment1/31/31/3AA血清骨鈣素的不穩(wěn)定性第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二檢測(cè)酶標(biāo)法和電化學(xué)發(fā)光免疫法完整BGP很不穩(wěn)定，羧基端43-44間的氨基酸極易被蛋白酶水解，列解成大的N片段，使大多數(shù)多價(jià)抗體不能識(shí)別而不起免疫反應(yīng)。用先進(jìn)的ECL法測(cè)定骨鈣素N-MIN片段，靈敏度高，穩(wěn)定性好。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二羅氏N-端骨鈣素試劑特點(diǎn)同時(shí)識(shí)別N-端片斷和完整片斷骨鈣素從完整分子檢測(cè)到中分子片斷檢測(cè)解決了骨鈣素檢測(cè)不穩(wěn)定的問題第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用BGP反映成骨細(xì)胞功能水平，凡屬高轉(zhuǎn)移代謝骨病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移BGP水平可增高。骨發(fā)育生長(zhǎng)過(guò)程中BGP水平高，如兒童期為成人水平數(shù)倍，在青春期為成人5倍，以后緩慢下降，30-35歲穩(wěn)定在一水平上。骨折愈合過(guò)程中，成骨功能加強(qiáng)，BGP水平增高。第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制BGP的合成。BGP最好與ALP同時(shí)檢測(cè)。腎衰時(shí)BGP增高但ALP正常；高轉(zhuǎn)移代謝性骨病時(shí)兩者都升高，肝衰時(shí)BGP正常而ALP可有升高。第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二I型前膠原氨基端前肽PINPⅠ型前膠原氨基端前肽（N-terminalpropeptideoftypeⅠprocollagen，PINP）是從1型前膠原分子的兩端分解出來(lái)的前膠原肽，Ⅰ型前膠原是Ⅰ型膠原前體，Ⅰ型前膠原經(jīng)蛋白酶水解作用，從1型前膠原分子的兩端分解出兩個(gè)前膠原肽，即為PINP，PICP。第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二P1NP

I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽骨合成過(guò)程中，釋放PINP原膠原原骨膠原第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二PINP它們是沉集于基質(zhì)之前所釋放出的物質(zhì)，是各自從未成熟膠原釋放的（在Ⅰ型膠原合成增殖期），兩者可反映Ⅰ型膠原形成速率當(dāng)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)，前膠原合成增多，PINP在血液中濃度增高第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用PINP在血清中的含量反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，構(gòu)成監(jiān)測(cè)成骨細(xì)胞活力和骨形成的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基礎(chǔ)。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二PTH類藥物治療的患者：三個(gè)月后tPINP上升了150％在Teriparatide特立帕肽注射液(禮來(lái)制藥，F(xiàn)orsteo)的治療方案中也觀察到同樣的模型相對(duì)于基礎(chǔ)值，如果PINP再次檢測(cè)時(shí)上升>40%提示促進(jìn)骨合成治療成功（IOF導(dǎo)則）PINP

I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽臨床意義：療效監(jiān)測(cè)第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶ALP，BALP骨堿性磷酸酶由成骨細(xì)胞分泌，是成骨細(xì)胞成熟和具有活性的標(biāo)志。ALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，骨型占50%，余者主要來(lái)自肝臟。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二檢測(cè)ALP有比色法和動(dòng)力學(xué)法BALP有電泳分離法熱失活法麥胚凝集素沉淀法酶標(biāo)法化學(xué)發(fā)光法第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用凡屬高轉(zhuǎn)換的代謝性骨病均可有TALP和BPLP的增高，如變形性骨炎、原發(fā)和繼發(fā)甲旁亢、甲亢高轉(zhuǎn)換骨質(zhì)疏松癥佝僂病、軟骨病骨轉(zhuǎn)移癌。第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二I型膠原C端肽CTXCTX又稱-Crosslaps存在于成熟的骨膠原中，當(dāng)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)骨膠原溶解釋放I型膠原蛋白，再分解為NTX，CTX，它們均為細(xì)胞外膠原纖維降解產(chǎn)物，均可在血清和尿液中檢測(cè)到。第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二I型膠原C端肽CTX第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗重吸收治療respondernon-responderornoncompliantnon-compliant%相對(duì)于基礎(chǔ)值的下降+100-20-40周04812162024-60-55%leastchangerequiredforshowingtreatmenteffectiveness-55%Sources:adaptedfromTankoetal.(2003)Bone,32:687-693.?-crosslaps（CTX）

I型膠原羧基端降解產(chǎn)物監(jiān)測(cè)療效及治療依從性第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二Tscore:aTscoreofplusone=1standarddeviationabovetheaveragereferencegroup骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高濃度CrossLaps使臀部、脊柱等部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加一倍（25％）與BMD聯(lián)合評(píng)估，可預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性的高骨折風(fēng)險(xiǎn)（4～5倍，54％)?