文檔骨科病歷

-第二十節(jié)骨科病歷-----------骨科（矯形外科）病歷書寫要求骨科又稱矯形外科，其基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項：（一）病史1.起病起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應了解當時情況及致傷武器。3.癥狀如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史應包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應、過敏、出血傾向等。5.個人史如職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史詢明家族史成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。（二）體格檢查?？茩z查應注意下列各項：1.視診患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。2.觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。3.叩診有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。4.聽診關節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。5.測量（1）肢體長度測量時將雙側(cè)肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點。（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。（3）肢體軸線測量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側(cè)脛骨內(nèi)踝間距離。（4）關節(jié)活動度測量觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關節(jié)向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關節(jié)從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側(cè)對比，同時記錄。如關節(jié)在非功能位時，則應測量在該位置的活動幅度。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見“周圍神經(jīng)損傷”。7.各關節(jié)特殊檢查（1）脊柱檢查頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側(cè)活動及左右旋轉(zhuǎn)活動的范圍，有無疼痛（部位）。拾物試驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當患側(cè)髖關節(jié)后伸時，引起該側(cè)骶髂關節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骶髂關節(jié)疾?。９桥钄D壓分離試驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關節(jié)疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時的角度。傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動脈搏動可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾能自主活動，且感覺正常。左膝、踝及髖關節(jié)外觀無畸形，被動運動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節(jié)活動及感覺亦正常。X線檢查左脛骨中段有一外上走向內(nèi)下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無端上移2.5cm，力線不正，向內(nèi)成角約15°，向前成角約5°。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端向外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關節(jié)間隙相等，關節(jié)面光滑。最后診斷（1991-5-5）初步診斷同右1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端入院病歷姓名袁立民工作單位職別上海機床鑄造廠工廠性別男住址上海市黃河路800弄71號年齡33歲入院時間1991-5-323：00婚否已病史采取日期1991-5-3籍貫江蘇無錫市病史記錄日期1991-5-3民族漢病情陳述者本人主訴左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3小時?，F(xiàn)病史患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地，當即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。過去史平素身體健康。20歲時曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無眼痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流涕、無咽痛、牙痛史，兩耳聽覺如常。呼吸系：無氣急、胸痛，無咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)紺、呼吸困難，無心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系：無反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。血液系：皮膚、粘膜無出血、瘀點、瘀斑，無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史。運動系：無運動障礙，無關節(jié)脫位、骨折、關節(jié)腫痛史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于上海1976~1977年間曾短期去過廣東省，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無結(jié)核、麻風病患者接觸史。1990年結(jié)婚，未有生育。家庭史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。體格檢查一般狀況體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，體重55kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚?；卮鹫_，檢查配合。皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，紫癜、血管蛛。淋巴結(jié)頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭部頭顱：外觀無畸形，發(fā)黑，分布均勻。眼部：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對光反射正常。耳部：耳郭無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸部雙側(cè)對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管中，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴張血管，無壓痛。肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。左（cm）肋間右（cm）2Ⅱ2.03Ⅲ3.54Ⅳ6.0Ⅴ8.0聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。未聞及心包摩擦音。腹部視診：平坦，雙側(cè)對稱。未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹軟，無壓痛、腫塊，肝脾未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩擊痛，無腹部移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無皮疹、紅腫、潰瘍、結(jié)節(jié)，外尿道口無分泌物。肛區(qū)無痔無瘺管。脊柱及四肢見?？魄闆r。神經(jīng)系手、足自主運動及感覺正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。骨科情況左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓前及縱向擠壓痛，有異?；顒?，骨傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關節(jié)外觀無畸形，被動活動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節(jié)活動及感覺亦正常。檢驗及其他檢查血像：白細胞計數(shù)6×109/L，中性73%，淋巴27%，紅細胞4×1012/L，血紅蛋白125g/L。X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠端上移2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關節(jié)間隙相等，關節(jié)面光滑。小結(jié)患者男性，33歲，3小時前不慎被快速轉(zhuǎn)動皮帶絆倒，跌傷左小腿，當即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異常活動，傷肢外旋及縮短畸形，但無神經(jīng)和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。最后診斷（1991-5-5）初步診斷同右1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端病程記錄1991-5-3患者3小時前在工作時不慎，被快速轉(zhuǎn)動的皮帶絆倒，左小腿跌傷，當即感到劇痛，不能站立和行走；即送本院急診，經(jīng)檢查及攝X線片，診斷“左脛、腓骨骨折”收容入院?；颊咭话銧顩r尚好，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，除左小腿外無其他不適。左下肢傷處腫脹、壓痛、有異?；顒?，傷肢外旋畸形及縮短，但無神經(jīng)和血管損傷征象；X線片顯示左脛骨中段及左腓骨上端骨折。診斷：①左脛骨中段螺旋形骨折，閉合性；②左腓骨上端短斜形骨折，閉合性。治療措施：按無菌技術(shù)要求施行：①左脛骨中段骨折處血腫內(nèi)注射1%普魯卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏釘骨牽引，將左小腿置于肢螺旋形牽引架上，髖、膝及踝關節(jié)均呈90°屈曲，進行持續(xù)牽引，同時手法復位，X線透視下見骨折復位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于Braun架上，跟骨骨牽引重量維持3kg。操作過程中，患者無明顯不適。已申請復位后X線攝片檢查。朱大亮/江友輝1991-5-4患者入院第2天，自述夜間入睡較差，小便2次，左下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛。患者一般情況尚好，體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)。左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，跟骨骨牽引處無滲血，五個足趾能自主活動，末梢色澤、皮溫與健側(cè)相同。囑患者雙手握床頭練習環(huán)，右足蹬床，臀部離床，作全身鍛煉。朱大亮/江友輝1991-5-10患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲漸增，已達傷前食量。左小腿已無明顯不適，每天鍛煉3次，每次5～10min?；颊咭话闱闆r良好，生命體征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，五個足趾活動及感覺正常。昨天床旁X線攝片，顯示左脛骨中段骨折復位良好，無再移位；縮短消失，力線正，生理弧度再現(xiàn)。朱大亮/江友輝1991-5-24患者入院3周，一般情況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去左小腿石膏，用棉紙保護股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透視檢查對位對線良好，拔除跟骨處史氏釘。朱大亮/江友輝1991-5-28出院記錄患者袁立民，男，33歲，工人，1991年5月3日23：00因左小腿跌傷急診入院，診斷為左脛骨中段閉合性螺旋形骨折；左腓骨上端閉