醫(yī)學專題-冠心病防治-ABCDE

冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）

第一頁，共七十八頁。心血管醫(yī)生將面對(miànduì)

越來越多的冠心病患者第二頁，共七十八頁。編輯ppt心臟大小與本人拳頭(quántóu)相似，重量450克左右。心臟由特殊的肌肉構成，不斷的收縮與舒張。一顆健全的心臟，每次搏動會泵出85克血液，或相當于每分鐘輸出高于5.6升的血液。冠狀動脈在心肌氧供過程中發(fā)揮重要作用。心臟第三頁，共七十八頁。編輯ppt左主干(zhǔgàn)回旋(huíxuán)支前降支右冠冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖圖（正面觀）第四頁，共七十八頁。編輯ppt定義(dìngyì)指冠狀動脈粥樣硬化使血管(xuèguǎn)腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease第五頁，共七十八頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)男性(nánxìng)35～74歲人群中冠心病死亡率——1999年第六頁，共七十八頁。病因(bìngyīn)年齡(niánlíng)性別高血壓第七頁，共七十八頁。肥胖(féipàng)缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(wēixiǎn)因素：第八頁，共七十八頁。臨床(línchuánɡ)分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)缺血性心肌病猝死

第九頁，共七十八頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容心絞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛第十頁，共七十八頁。一穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機制(jīzhì)臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點第十一頁，共七十八頁。（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。第十二頁，共七十八頁。勞累情緒(qíngxù)激動飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見(chánɡjiàn)誘因第十三頁，共七十八頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制基本病因—冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化

第十四頁，共七十八頁。供求(gōngqiú)之間矛盾加深導致心絞痛

心肌(xīnjī)血液的“求”增加

心肌血液(xuèyè)的“供”減少

第十五頁，共七十八頁。臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)部位

性質(zhì)(xìngzhì)

誘因

持續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛(xiōnɡtònɡ)為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：第十六頁，共七十八頁。主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作(fāzuò)時病人常不自覺地停止原來的活動

第十七頁，共七十八頁。體力勞動情緒(qíngxù)激動飽餐寒冷吸煙(xīyān)心動過速休克第十八頁，共七十八頁。

疼痛出現(xiàn)后常逐漸(zhújiàn)加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。休息或含服硝酸甘油可緩解。第十九頁，共七十八頁。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)心電圖多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像放射性核素檢查冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影

靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時(xiǎoshí)動態(tài)心電圖監(jiān)測第二十頁，共七十八頁。診斷(zhěnduàn)要點診斷(zhěnduàn)仍有困難者，可考慮心電圖負荷試驗(shìyàn)Holter冠狀動脈造影年齡和存在的冠心病危險因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。第二十一頁，共七十八頁。治療(zhìliáo)要點發(fā)作時的治療(zhìliáo)緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術外科治療運動鍛煉療法

第二十二頁，共七十八頁。硝酸(xiāosuān)酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整(tiáozhěng)血脂藥物中醫(yī)中藥治療第二十三頁，共七十八頁。休息藥物(yàowù)治療擴張(kuòzhāng)冠狀動脈增加冠狀動脈血流量擴張周圍(zhōuwéi)血管，減輕心臟負荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油②硝酸異山梨酯第二十四頁，共七十八頁。β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率(xīnlǜ)，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項小劑量開始(kāishǐ)，以免引起低血壓，停用時應逐步減量

不宜應用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(chuándǎo)阻滯

第二十五頁，共七十八頁。調(diào)整(tiáozhěng)血脂藥物治療(zhìliáo)目標水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類第二十六頁，共七十八頁。（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA除典型(diǎnxíng)的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。第二十七頁，共七十八頁。發(fā)病(fābìng)機制不穩(wěn)定(wěndìng)斑塊斑塊內(nèi)出血表面(biǎomiàn)有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛第二十八頁，共七十八頁。臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限(shíxiàn)延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。第二十九頁，共七十八頁。嚴重(yánzhòng)程度分級高中低病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)反復發(fā)作下移＞1mm（靜息時）＞20min就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時）＜20min第三十頁，共七十八頁。治療(zhìliáo)要點一般處理：休息(xiūxi)、監(jiān)護、吸氧。止痛處理：抗栓（凝）急診冠狀動脈介入治療外科手術治療第三十一頁，共七十八頁。常用(chánɡyònɡ)護理診斷/問題疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關活動無耐力(nailì)：與心肌氧的供需失調(diào)有關第三十二頁，共七十八頁。護理措施(cuòshī)及依據(jù)疼痛(téngtòng)休息(xiūxi)與活動心理護理吸氧疼痛觀察用藥護理減少或避免誘因

第三十三頁，共七十八頁。含服硝酸甘油片后延遲見效或完全(wánquán)不見效可能的原因：第三十四頁，共七十八頁。病人長期反復用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解(róngjiě)；病情進展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

第三十五頁，共七十八頁。靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)硝酸甘油的注意事項：第三十六頁，共七十八頁。控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴張作用可使病人產(chǎn)生(chǎnshēng)的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈(tóuyūn)、心動過速、心悸第三十七頁，共七十八頁?；顒?huódòng)無耐力評估活動受限程度制定活動計劃(jìhuà)活動中不良反應觀察與處理

第三十八頁，共七十八頁。心絞痛發(fā)作時應立即停止(tíngzhǐ)活動，休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息。活動(huódòng)安排

避免競賽活動和屏氣用力(yònglì)動作避免精神過度緊張的工作和長時間工作

適當運動有利于側支循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力。第三十九頁，共七十八頁。其他護理診斷(zhěnduàn)/問題潛在并發(fā)癥：心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)。焦慮：與心絞痛反復頻繁發(fā)作有關。知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預防心絞痛發(fā)作的知識。第四十頁，共七十八頁。健康(jiànkāng)指導改變(gǎibiàn)生活方式

合理膳食控制(kòngzhì)體重適當運動戒煙減輕精神壓力第四十一頁，共七十八頁?？偀崃?rèliàng)攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物總脂肪(zhīfáng)<30%

第四十二頁，共七十八頁。避免誘發(fā)因素病情(bìngqíng)自我監(jiān)測指導用藥護理定期復查

第四十三頁，共七十八頁。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶內(nèi)存放(cúnfàng)于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。

第四十四頁，共七十八頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化型心臟病冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化心肌缺血、缺氧(quēyǎnɡ)、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞第四十五頁，共七十八頁。編輯ppt冠心病第四十六頁，共七十八頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)第四十七頁，共七十八頁。編輯ppt心肌梗死后您最擔心(dānxīn)什么上次心肌梗死給自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭是否(shìfǒu)將來還會再發(fā)生心肌梗死-心肌梗死的范圍進一步擴大-心臟收縮無力-心臟停跳第四十八頁，共七十八頁。編輯ppt什么(shénme)是心肌梗死營養(yǎng)心肌的血管（冠狀動脈）因某種原因發(fā)生了梗阻，阻斷(zǔduàn)了供給心肌的血液，超過一定時間就會發(fā)生心肌壞死，即心肌梗死粥樣硬化(yìnghuà)斑塊冠狀動脈梗阻的位置第四十九頁，共七十八頁。編輯ppt血管(xuèguǎn)梗阻的原因動脈粥樣硬化斑塊是造成血管堵塞(dǔsè)的首要原因血液中的“壞”膽固醇(LDL-C)過多時，沉積在動脈壁上，再結合其它物質(zhì)，形成粥樣硬化斑塊斑塊使血管變得狹窄或完全堵塞，阻擋血液流過LDL-C沉積在動脈壁上，形成(xíngchéng)粥樣硬化斑塊第五十頁，共七十八頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)是怎么發(fā)生的動脈發(fā)生(fāshēng)粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易(róngyì)破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，阻塞血管血管狹窄第五十一頁，共七十八頁。編輯ppt王大爺患有冠心病，前兩天遇到了不順心的事，大發(fā)雷霆，隨后出現(xiàn)胸口劇烈疼痛，汗出，面色蒼白。被家人緊急送往醫(yī)院，診斷為急性(jíxìng)心肌梗死第五十二頁，共七十八頁。編輯ppt醫(yī)生采取的急救(jíjiù)措施－介入治療球囊成形術－－擴張(kuòzhāng)血管支架術－－擴張(kuòzhāng)血管阻塞的血管第五十三頁，共七十八頁。編輯ppt別忘了定期(dìngqī)隨訪隨訪門診(ménzhěn)：隨訪時間：隨訪地點：冠脈造影(zàoyǐng)示左前降支近段95％狹窄（箭頭所示）植入支架后狹窄處左前降支狹窄消失，完全恢復正常第五十四頁，共七十八頁。編輯ppt別忘了定期(dìngqī)隨訪隨訪(suífǎnɡ)門診：隨訪時間：隨訪地點：冠脈造影示左主干分叉(fēnchā)處明顯狹窄（箭頭所示）植入支架術后狹窄消除，血流恢復正常第五十五頁，共七十八頁。編輯ppt醫(yī)生采取的急救措施(cuòshī)－搭橋手術在心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)發(fā)生的6小時內(nèi)進行手術(shǒushù)前手術后第五十六頁，共七十八頁。編輯ppt醫(yī)生采取的急救措施(cuòshī)－溶栓治療

太好了，救兵(jiùbīng)來了血栓(xuèshuān)已經(jīng)小多了21我們終于可以過來了3第五十七頁，共七十八頁。編輯ppt血管通了就可以(kěyǐ)高枕無憂了嗎？泥沙淤積(yūjī)，阻塞航道山上的樹被砍光了，水土流失進，泥沙(níshā)入長江即使泥沙被清除，如果源頭不控制，仍有泥沙不斷進入第五十八頁，共七十八頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的源頭在哪里這些就是(jiùshì)導致心肌梗死的真正源頭無易患因素(yīnsù)高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、糖尿病等其一因素多因素兩種聯(lián)合多因素多種聯(lián)合第五十九頁，共七十八頁。編輯ppt如何控制心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病源？牢記以下5條基本措施，遠離心肌梗死A.長期服用阿司匹林B.應用?－受體阻滯劑和嚴格控制血壓C.堅持降低膽固醇和戒煙D.合理(hélǐ)飲食和控制糖尿病E.體育鍛煉第六十頁，共七十八頁。編輯ppt別忘了定期(dìngqī)隨訪隨訪門診(ménzhěn)：隨訪時間：隨訪地點：冠心病防治(fángzhì)—ABCDE

A—Aspirin ACEI

B—-blocker BloodpressurecontrolC—Cholesterollowing CigarettequittingD—Diabetescontrol DietE—Exercise Education

有效藥物+有效劑量是“雙有效”

第六十一頁，共七十八頁。編輯ppt怎樣(zěnyàng)長期服用阿司匹林只要沒有禁忌癥，應該終身堅持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75～325毫克有很好的療效，具體用量應按醫(yī)生(yīshēng)指導胡大一《健康(jiànkāng)從“心”開始》第85頁第六十二頁，共七十八頁。編輯ppt介入治療的患者(huànzhě)可聯(lián)合使用抗血小板藥除長期服用阿司匹林外，還可以聯(lián)合(liánhé)使用抗血小板藥以增強效果，如：氯吡格雷噻氯匹定第六十三頁，共七十八頁。編輯ppt?－受體阻滯劑不能隨便(suíbiàn)停用急性心梗后，至少應該連續(xù)服藥2～3年。如果對藥物的耐受很好，應該長期(chángqī)服用服用?－受體阻滯劑不能隨便停用，否則會誘發(fā)心絞痛，嚴重者可能會誘發(fā)心肌梗死胡大一《健康(jiànkāng)從“心”做起》第88～89頁第六十四頁，共七十八頁。編輯ppt控制血壓(xuèyā)要達標蛋白尿每天大于1克伴糖尿病或腎損害(sǔnhài)冠心病患者(huànzhě)＜125/75毫米汞柱＜130/80毫米汞柱＜140/90毫米汞柱《中國高血壓防治指南》2005第六十五頁，共七十八頁。編輯ppt降壓藥要長期(chángqī)、規(guī)律服用不規(guī)律服藥容易造成血壓波動，損害心腦血管如何長期、規(guī)律服用？定期監(jiān)測血壓最好選用(xuǎnyòng)長效降壓藥，每日只需1次服藥，不易漏服第六十六頁，共七十八頁。編輯ppt他汀如何從源頭(yuántóu)預防冠心病他汀使穩(wěn)定(wěndìng)斑塊減小，預防冠心病治療(zhìliáo)前斑塊大治療后斑塊小第六十七頁，共七十八頁。編輯ppt他汀如何(rúhé)從源頭預防心肌梗死他汀使不穩(wěn)定(wěndìng)斑塊變得穩(wěn)定(wěndìng)，預防心肌梗死治療(zhìliáo)前斑塊不穩(wěn)定，易破裂治療后斑塊穩(wěn)定，不易破裂第六十八頁，共七十八頁。編輯ppt他汀要堅持(jiānchí)長期服用膽固醇水平正常后，一定要堅持服藥，定期復查（建議(jiànyì)3個月左右復查一次）他汀不能隨便停用，停用后血膽固醇還會上升長期服用對動脈粥樣硬化斑塊的影響治療(zhìliáo)前，斑塊大，管腔狹窄治療6個月后，斑塊減小，管腔增大管腔斑塊第六十九頁，共七十八頁。編輯ppt心梗合并糖尿病患者必須(bìxū)嚴格控制血糖患過心肌梗死的糖尿病患者再發(fā)心梗的危險超過40％控制血糖的方法(fāngfǎ)嚴格控制飲食合理選用降糖藥定期監(jiān)測血糖血糖目標值：餐前血糖5.0～7.2mmol/l(90-130mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)《心血管疾病防治中國(zhōnɡɡuó)專家共識》2006冠心病合并高血糖診治第七十頁，共七十八頁。編輯ppt健康生活(shēnghuó)方式合理飲食戒煙限酒適量(shìliàng)運動心理平衡第七十一頁，共七十八頁。編輯ppt合理(hélǐ)飲食是一切治療的基礎少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－多用橄欖油或菜籽油烹飪，每人每天少于半量減少膽固醇的攝入每天攝入量小于200毫克(háokè)；少吃動物內(nèi)臟、蝦蟹、蛋黃減少鹽的攝入每日食鹽小于6克《高膽固醇與冠心病防治知識(zhīshi)手冊》第七十二頁，共七十八頁。編輯ppt