圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理APS小組工作職責(zé)

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理APS小組工作職責(zé)疼痛機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成組織損傷的一種生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)情感上的一種不愉快經(jīng)歷疼痛已被視為第五大生命體征全世界醫(yī)學(xué)范圍達(dá)成共識(shí)，免除疼痛是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)短期不利影響心血管HR↑、血管收縮、心臟負(fù)荷和心肌耗氧量↑，心肌缺血及梗塞風(fēng)險(xiǎn)↑呼吸上腹部和胸部手術(shù)后,導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸肌僵硬致通氣量↓、無法咳嗽及清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)↑，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫↓；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌↑，合成代謝性激素分泌↓心理情緒焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；家屬手足無措睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素<2017成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)>無痛診療人流、宮腔鏡胃腸鏡診療分娩鎮(zhèn)痛介入診療國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示：術(shù)后24h中-重度疼痛高達(dá)60-80%重視度不夠（醫(yī)護(hù)、患者、家屬）鎮(zhèn)痛藥物過度擔(dān)心工作量大人手不足臨床治療方案欠合理急性術(shù)后疼痛不是缺乏有效的鎮(zhèn)痛手段

欠缺有效的管理規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理（GPM）國內(nèi)現(xiàn)狀GPPM術(shù)前宣教術(shù)前訪視術(shù)后評(píng)估多模式鎮(zhèn)痛多學(xué)科協(xié)作術(shù)前宣教溝通與手術(shù)相關(guān)的疼痛部位、疼痛程度等使患者充分認(rèn)識(shí)教育患者正確的自我評(píng)估緩解患者術(shù)前焦慮緊張的情緒與患者達(dá)成疼痛管理控制目標(biāo)的共識(shí)對(duì)患兒父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行宣教病房護(hù)士麻醉醫(yī)生外科醫(yī)生GuidelinesontheManagementofPostoperativePain.ThejournalofPain,Vol17,No2,2016:131-157.術(shù)前訪視術(shù)前評(píng)估內(nèi)容鎮(zhèn)痛管理方案患者受教育程度、既往醫(yī)療史注意藥物過敏及禁忌無精神并發(fā)癥及相關(guān)藥物治療史患者的認(rèn)知狀態(tài)，預(yù)判有無并發(fā)癥慢性疼痛史確定治療目標(biāo)有無藥物濫用（鎮(zhèn)痛藥物）針對(duì)具體術(shù)型或具體手術(shù)部位制定主麻醫(yī)生GuidelinesontheManagementofPostoperativePain.ThejournalofPain,Vol17,No2,2016:131-157.多模式鎮(zhèn)痛外科醫(yī)生主麻醫(yī)生APS小組病區(qū)護(hù)士PCEAPCIAPCNAPCoA主麻醫(yī)生APS小組外科醫(yī)生病區(qū)護(hù)士病人自控鎮(zhèn)痛（Patient－ControlledAnalgesiaPCA）術(shù)后評(píng)估術(shù)后6小時(shí)內(nèi)：建議病房護(hù)士每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛情況、精神狀況是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)活動(dòng)能力及肌力術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)：建議每4小時(shí)評(píng)估一次術(shù)后24小時(shí)以后：建議每12小時(shí)一次如經(jīng)過常規(guī)治療后患者疼痛情況沒有明顯緩解，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生病區(qū)護(hù)士APS小組多學(xué)科協(xié)作麻醉科鎮(zhèn)痛管理圍術(shù)期鎮(zhèn)痛---麻醉科責(zé)無旁貸！在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全體人員參與目的：提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量、減輕患者疼痛、促進(jìn)機(jī)體功能的早期恢復(fù)2017年2月成立APS小組，負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的具體實(shí)施APS小組管理運(yùn)行機(jī)制科主任：與醫(yī)院層面溝通，對(duì)外交流，對(duì)重點(diǎn)、疑難患者的疼痛治療進(jìn)行指導(dǎo)臨床藥師：規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物的管理和使用（麻醉科和外科病房）護(hù)士長：與病房護(hù)士長或護(hù)理部溝通，對(duì)外交流，參與小組護(hù)士的工作安排、培訓(xùn)和管理主治醫(yī)生1名：定期培訓(xùn)、疼痛相關(guān)診療、協(xié)助制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案和實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛操作，定期組織小組成員學(xué)習(xí)住院醫(yī)生1名：PCA鎮(zhèn)痛患者隨訪、數(shù)據(jù)記錄、數(shù)據(jù)匯總；協(xié)助制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案和實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛操作麻醉護(hù)士2名：節(jié)假日（暫行）隨訪；配制、發(fā)放和維護(hù)PCA泵；病房進(jìn)行PCA泵使用宣教病區(qū)護(hù)士：術(shù)前對(duì)病人和家屬進(jìn)行宣教，術(shù)后疼痛評(píng)估，鎮(zhèn)痛相關(guān)事宜與APS小組的聯(lián)絡(luò)中大醫(yī)院麻醉科APS小組工作總則APS小組工作時(shí)間周一至周五8：00-17：00（暫行）在手術(shù)室內(nèi)：APS小組負(fù)責(zé)PCA泵的配制和維護(hù)保養(yǎng)，協(xié)助實(shí)施完成術(shù)后鎮(zhèn)痛（如神經(jīng)阻滯、藥物滴定），制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案在院內(nèi)：APS小組負(fù)責(zé)院內(nèi)疼痛會(huì)診、疼痛宣教、鎮(zhèn)痛隨訪、處理PCA使用期間出現(xiàn)的相關(guān)問題配制藥物應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)藥物劑量和參數(shù)設(shè)置，遵守?zé)o菌原則每月總結(jié)一次，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)向科內(nèi)匯報(bào)完成臨床工作的同時(shí)，定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和進(jìn)展，參與教學(xué)和科研工作與各方商討并制定完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案PCA工作總流程電話預(yù)約（83262526）打印鎮(zhèn)痛單配制PCA泵OR發(fā)泵核對(duì)鎮(zhèn)痛單領(lǐng)藥登記鎮(zhèn)痛單回收核對(duì)鎮(zhèn)痛單和數(shù)量PCA泵使用宣教PCA泵隨訪數(shù)據(jù)登記存檔小組護(hù)士工作流程周一至周五早9:00更換PCA工作臺(tái)無菌單補(bǔ)充物品回收PCA泵嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制PCA泵檢查、組裝、調(diào)試PCA泵發(fā)放PCA泵至各手術(shù)間仔細(xì)核對(duì)無菌操作每日下午4:30病房宣教下班前整理工作臺(tái)PCIA／PCEA配制流程麻醉準(zhǔn)備間領(lǐng)藥登記抽出與藥物容積等量的NS加入藥物注入藥物排氣貼標(biāo)簽注入藥物連接單向閥設(shè)置參數(shù)安裝泵頭貼標(biāo)簽裝外套排氣機(jī)械泵電子泵專人配泵專人維護(hù)專人隨訪病房鎮(zhèn)痛隨訪流程整理核對(duì)鎮(zhèn)痛單檢查PCA泵、三通和參數(shù)（按壓次數(shù)和剩余藥量）根據(jù)隨訪單內(nèi)容詢問患者或家屬再次宣教PCA泵使用方法告知患者第二日再次隨訪鎮(zhèn)痛不良被呼叫迅速了解患者情況10分鐘到現(xiàn)場(chǎng)疼痛評(píng)分檢查PCA泵及通路Bolus1-3次請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師是否追加鎮(zhèn)痛藥疼痛評(píng)估原則患者有得到恰當(dāng)疼痛評(píng)估和治療的權(quán)利；疼痛是主觀的，患者的自我報(bào)告是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)；除無語言表達(dá)能力患者外，護(hù)士不能用“觀察”代替“患者自我報(bào)告”；不同的疼痛評(píng)估方法適用于不同的群體，對(duì)于交流困難者，在疼痛評(píng)估時(shí)盡可能讓患者家屬參與評(píng)估過程；疼痛是不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，疼痛評(píng)估應(yīng)包括生理和心理兩方面；疼痛會(huì)給機(jī)體的生理和心理帶來不良影響，當(dāng)患者的疼痛有可能存在，或者患者對(duì)疼痛治療依從性較差時(shí)，需要鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛；對(duì)找不到確切病因的疼痛，不能簡單的歸因于患者的心理因素。常用疼痛評(píng)估方法靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛都要評(píng)估；每次處理后都要進(jìn)行疼痛評(píng)估以評(píng)價(jià)處理效果；對(duì)疼痛溝通有困難的病人，需要家屬或陪護(hù)參與評(píng)估。基本工具包括：視覺模擬評(píng)分（VAS）數(shù)字測(cè)定評(píng)分（NRS）面部表情（FPS-R）語言測(cè)定評(píng)分（VRS）功能活動(dòng)評(píng)分（FAS）其中臨床上常用的是NRS、VRS和FAS功能運(yùn)動(dòng)FAS評(píng)分A-未受限：功能活動(dòng)未因疼痛受限B-輕中度受限：功能活動(dòng)因疼痛輕中度受限C-重度受限：功能活動(dòng)因疼痛而嚴(yán)重受限常用鎮(zhèn)靜評(píng)分基本工具包括：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分（MAAS）OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分常用Ramsay評(píng)分和OAA/S評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1患者焦慮、不安或煩躁2患者合作、定向力良好或安靜3患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)無任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分OAA/S評(píng)分分?jǐn)?shù)描述5對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速4對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡3僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)2僅對(duì)輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)1對(duì)輕度推搖無反應(yīng)0對(duì)擠捏斜方肌無反應(yīng)常見并發(fā)癥呼吸抑制惡心嘔吐皮膚瘙癢尿潴留呼吸抑制處理流程被呼叫迅速了解患者情況10分鐘到現(xiàn)場(chǎng)刺激患者呼吸給予面罩吸氧納洛酮0.1-0.4mgIV降低PCA參數(shù)暫停PCA泵輔助呼吸請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生惡心嘔吐處理流程被呼叫迅速了解患者情況10分鐘到現(xiàn)場(chǎng)<6h>6h使用其他類型止吐藥暫時(shí)關(guān)閉PCA泵或調(diào)整參數(shù)5-HT3類使用其他類型止吐藥暫時(shí)關(guān)閉PCA泵或調(diào)整參數(shù)無效無效無效疼痛評(píng)估及PCA泵使用宣教流程周一至周五下午16：30至17:00檢查PCA泵三通和參數(shù)宣教正確評(píng)估正確使用正確使用PCA泵正確評(píng)估疼痛疼痛是能夠得到有效控制；疼痛是一種主觀感覺，需要患者本人配合疼痛評(píng)估；正確的評(píng)估有利于提高PCA泵的質(zhì)量，有利于術(shù)后快速康復(fù)；疼痛分為靜息痛和活動(dòng)痛；疼痛程度分為輕度、中度和重度；疼痛評(píng)分0~10分：0分：無痛1~3分：輕度疼痛（睡眠不受影響）

4~6分：中度疼痛7~10分：重度疼痛出現(xiàn)中至重度疼痛時(shí)，正確使用PCA泵，若效果仍不滿意，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系護(hù)士，值班醫(yī)生會(huì)給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥需要處理正確使用PCA泵鼓勵(lì)病人自控鎮(zhèn)痛或在病人要求下才可幫助其按壓PCA泵；不良反應(yīng)：可能與PCA泵無關(guān)，請(qǐng)隨勿隨意撤除，可暫停使用；癥狀消失后繼續(xù)使用，將有專人隨訪調(diào)整參數(shù)；若患者靜息痛≤3分情況下，無需按壓PCA泵自控按鍵；患者主動(dòng)咳嗽或活動(dòng)前，提前5-10分鐘按壓自控按鍵；若活動(dòng)痛仍≥5分，可重復(fù)一次；PCA泵使用將盡時(shí)，可要求追加藥物，但費(fèi)用需要自理；使用期間將有專人隨訪，請(qǐng)予以配合，如有疑問，可與其聯(lián)系；請(qǐng)愛護(hù)PCA泵，切勿損壞，將有專人回收。病房加泵流程外科醫(yī)生申請(qǐng)會(huì)診詳細(xì)了解患者情況簽署知情同意書制定方案打印鎮(zhèn)痛單配制PCIA泵連接PCIA泵病房滴定觀察評(píng)估及時(shí)收費(fèi)，開處方病房續(xù)泵流程患者要求續(xù)用PCA泵了解患者前次使用情況方法正確效果滿意方法錯(cuò)誤效果欠佳方法正確效果欠佳原配方/參數(shù)更換新配方或參數(shù)>72h更換泵盒病例分享患者女，20歲，身高158cm，體重45kg,因“右卵巢不成熟性畸胎瘤III期術(shù)后化療后9月，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天”于2017-08-17日入院。既往體健，2016-05-10日因“卵巢腫瘤”于我院行“卵巢癌根治術(shù)”，術(shù)后化療8次。輔助檢查：血常規(guī)、生化、纖溶功能（—）

心電圖、胸片（—）2017-08-24日行“再剖腹探查術(shù)”。婦科：次廣泛全子宮切除術(shù)+左側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢+全盆腔腹膜切除術(shù)+左側(cè)卵巢靜脈高位結(jié)扎+左側(cè)骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎+右腹股溝區(qū)淋巴結(jié)活檢心胸外科：縱膈腫瘤切除術(shù)+雙側(cè)膈肌病灶切除術(shù)+雙側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)+左側(cè)胸腔閉式引流普外科：肝腎隱窩病灶切除+肝圓韌帶切除+直腸前切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+脾切除術(shù)+殘余大網(wǎng)膜切除手術(shù)持續(xù)10h,出血1500ml,于2017-08-24日晚19:40轉(zhuǎn)入ICUICU:2017-8-24至2017-8-298-25

11:00拔管8-26PCA用完8-29轉(zhuǎn)回婦科要回ICU!急會(huì)診凱芬50mg好的馬上到患者表情淡漠、被動(dòng)體位、冷汗、訴“手術(shù)切口劇痛難忍、肚子里面不疼”，NRS評(píng)分8分考慮患者急性切口痛?（切口感染）痛覺過敏?羥考酮滴定后予2mg靜推（2次）患者訴疼痛明顯緩解VAS評(píng)分3分，逐漸入睡PCA：羥考酮40+NS=100ml參數(shù)2-2-5-10處理方案常規(guī)隨訪10min8月30日晚上PCA泵結(jié)束（30h）夜班按原配方和參數(shù)續(xù)泵8月31日下午再次訪視精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)半坐位“趕緊給我洗頭洗澡，