第八章?tīng)I(yíng)養(yǎng)、代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)身體外形改變的身體狀況評(píng)估、護(hù)理措施；消瘦、肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，飲食護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn)身體外形改變、消瘦與肥胖的護(hù)理措施。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分概念：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）:指由多種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^(guò)多所引起的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┦羌卓鹤畛Ｒ?jiàn)類型本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分病因病機(jī)：尚未闡明。與自身免疫（血清TSH受體抗體—TRAb）相關(guān)、遺傳因素、環(huán)境因素。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】本病以20～40歲女性最為多見(jiàn)。典型表現(xiàn)為高代謝癥候群、甲狀腺腫和眼征。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況1.T3、T4分泌過(guò)多癥候群●高代謝表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱。●精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼瞼震顫、腱反射亢進(jìn)?！裥难芟到y(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、S1↑，SBP↑，DBP↓；甲亢性心臟??；心律失常以房顫多見(jiàn)。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分甲亢-雙手細(xì)顫本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分甲亢面容本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況1.T3、T4分泌過(guò)多癥候群●消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，稀便、排便次數(shù)增加。重者可有肝大及肝功能異常，偶有黃疸?！窦∪夤趋老到y(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓；少數(shù)病人有甲亢性肌病。●其他：月經(jīng)紊亂，陽(yáng)痿；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞比例增加、單核細(xì)胞增多。

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況2.甲狀腺腫●彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。●質(zhì)軟、無(wú)壓痛?！窦谞钕偕舷聵O可觸及震顫或聽(tīng)到血管雜音。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分圖1圖2圖3圖1甲狀腺觸診圖2甲狀腺腫大（正面觀）圖3甲狀腺腫大（側(cè)面觀）本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況3.眼征單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌有關(guān)。突眼度＜18mm；瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良，雙眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜；向上看時(shí)前額皮膚不能皺起。浸潤(rùn)性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。突眼度≥18mm；自訴眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，視野縮小，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分

Graefe征（下視時(shí)上瞼不下垂）Joffroy征（上視時(shí)無(wú)額紋

）M?ebius征

（眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳）本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn)-淡漠型甲亢●特點(diǎn):老年多見(jiàn)，起病隱襲，高代謝征、眼征及甲狀腺腫均不明顯?！裰饕憩F(xiàn):明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹瀉及厭食等，常易誤診。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn)-甲狀腺危象●表現(xiàn):高熱，心動(dòng)過(guò)速，常伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，嚴(yán)重者導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【實(shí)驗(yàn)室檢查】（四）輔助檢查1.甲狀腺激素測(cè)定TT4↑、TT3↑（診斷首選指標(biāo)），TSH↓（甲狀腺功能最敏感指標(biāo)）。2.自身抗體測(cè)定TsAb+（診斷Graves重要指標(biāo)）3.影像學(xué)檢查攝131I率↑，高峰前移；超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺病變性質(zhì)的診斷。

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【治療要點(diǎn)】

（一）一般護(hù)理1.環(huán)境和休息

環(huán)境舒適，避免嘈雜。依病情指導(dǎo)休息。2.飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【治療要點(diǎn)】（二）藥物治療三種：抗甲狀腺藥物放射性碘手術(shù)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中抗甲狀腺藥物治療是甲亢的基礎(chǔ)治療。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【治療要點(diǎn)】

（三）治療配合1.ATD治療的護(hù)理●機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成?！馎TD分類：硫脲類和咪唑類。

●療程：初治期、減量期和維持期；1.5～2年?！癫涣挤磻?yīng)：粒細(xì)胞減少和皮疹。

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【護(hù)理措施】

（四）治療配合2.

放射性131I治療的護(hù)理

●機(jī)制：131I被攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。

用法：空腹服用131I。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【治療要點(diǎn)】

（五）甲狀腺危象搶救配合

抑制甲狀腺激素合成:首選丙硫氧嘧啶口服。2.抑制甲狀腺激素釋放:遵醫(yī)囑口服丙硫氧嘧啶、碘劑。3.降低血中甲狀腺激素濃度:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。4.對(duì)癥護(hù)理:高熱時(shí)先物理,必要時(shí)施行人工冬眠降溫。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分【治療要點(diǎn)】

浸潤(rùn)性突眼的防治①保護(hù)眼睛：戴墨鏡、用眼罩、點(diǎn)眼藥水。②早起選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物，如潑尼松③用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分

糖尿病

DiabetesMellitus22本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分23一、概念

定義：糖尿病（diabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。

。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分二.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿病

在遺傳易感因素基礎(chǔ)上，發(fā)生的胰島B細(xì)胞的自身免疫性破壞，多由病毒感染促發(fā)。（二）2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。24本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分二、糖尿病的分類(Classification)

251型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）

2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）

妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）

其他特殊類型糖尿病本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分(一)1型糖尿?。悍譃槊庖呓閷?dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)需終生依賴胰島素治療自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低

26本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分（二）2型糖尿?。喊l(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病不需要依賴胰島素治療27本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分2、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1.典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；

皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等28本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分29多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

30糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分310級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽Wagner分級(jí)本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定：腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol/L，尿糖陽(yáng)性。陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定：正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.01mmol/L。是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低10~15%32本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn))）OGTT:

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平4.GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA)33本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分34糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分35糖尿病的治療

原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率

五架馬車健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分36磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類胰島素增敏劑本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分第三節(jié)維生素Ｄ缺乏性佝僂病本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分第三節(jié)維生素Ｄ缺乏性佝僂病

由于小兒體內(nèi)VitD不足，導(dǎo)致鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。多見(jiàn)于2歲以內(nèi)的嬰幼兒。概念本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分（1）日光照射不足（5）疾病和藥物影響佝僂病的病因（2）體內(nèi)貯存不足

（3）食物中攝入不足

（4）生長(zhǎng)速度過(guò)快

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分分四期主要是骨骼的改變各項(xiàng)表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)僅留有骨骼的畸形神經(jīng)、精神癥狀為主初期激期恢復(fù)期后遺癥期臨床分期本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分1．神經(jīng)、精神癥狀易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗。因汗液刺激頭部，常搖頭擦枕致枕后脫發(fā)形成“枕禿”

（一）初期【臨床表現(xiàn)】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分2．骨骼改變（1）頭部①顱骨軟化：3～6月出現(xiàn)②方顱：7～8月出現(xiàn)③前囟過(guò)大或延遲閉合④出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏

【臨床表現(xiàn)】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分（2）胸部

(約1歲出現(xiàn))

①肋骨串珠②肋膈溝③雞胸、漏斗胸

【臨床表現(xiàn)】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分（3）四肢

①“手鐲”或“腳鐲”征②“O”形或“X”形腿（4）脊柱：后突或側(cè)突畸形

骨盆：扁平【臨床表現(xiàn)】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分初期激期恢復(fù)期后遺癥期血鈣正?；蛏缘徒档蜐u正常正常血磷降低明顯降低漸正常正常鈣磷乘積30-40＜30漸正常正常堿性磷酸酶正?；蛏愿呙黠@增高1￣2個(gè)月降至正常正常（三）輔助檢查【實(shí)驗(yàn)室檢查】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分初期激期恢復(fù)期后遺癥期Ｘ線表現(xiàn)無(wú)明顯骨骼改變長(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣或杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄?？捎泄歉蓮澢?。出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨帶逐漸恢復(fù)正常。僅見(jiàn)骨骼畸形表現(xiàn)。（三）輔助檢查本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分1．補(bǔ)充VitD制劑（口服為主）（1）口服法：2000￣4000IU/日，1個(gè)月后改預(yù)防量（400IU/日）（2）肌注法：20￣30萬(wàn)IU/次注射1次，3個(gè)月后改預(yù)防量2．增加日光照射及合理喂養(yǎng)3．適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、預(yù)防感染

（四）治療要點(diǎn)【治療與預(yù)防要點(diǎn)】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分第四節(jié)VitD缺乏性手足搐搦癥

由于小兒體內(nèi)VitD缺乏，血中鈣離子濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥、手足搐搦或喉痙攣。多見(jiàn)于６個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分（1）甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍（2）骨骼鈣化加速（3）血磷增加病因本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分1．典型癥狀:血清總鈣<1.75mmol/L（1）驚厥：最常見(jiàn)、小嬰兒多見(jiàn)（2）手足搐搦：①“助產(chǎn)士手”②“芭蕾舞足”（3）喉痙攣：嬰兒多見(jiàn)(一)身體狀況【臨床表現(xiàn)】本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分2．隱性體征：（1）面神經(jīng)征（2）陶瑟征（3）腓反射征【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查

血清總鈣＜1.75￣1.88mmol/L或血清離子鈣＜1mmol/L本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分1．急救處理：吸氧、保持氣道通暢、迅速使用鎮(zhèn)靜劑地西泮每次0.1￣0.3mg/kg靜脈或肌肉注射（四）治療要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】2．補(bǔ)充鈣劑：10%葡萄糖酸鈣5￣10ml緩慢靜推10￣25%葡萄糖液10￣20ml（>10分）3．補(bǔ)充VitD制劑先補(bǔ)充鈣劑再補(bǔ)充維生素D本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分第四節(jié)痛風(fēng)本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分

痛風(fēng)是一個(gè)常見(jiàn)的風(fēng)濕病，古時(shí)候稱為“帝王病”或“富貴病”。痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一種疾病，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、畸形及痛石形成等不適。

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分1.原發(fā)性

（1）尿酸排泄減少家族史，多基因遺傳缺陷。

（2）尿酸生成增多

2.繼發(fā)性

中毒及慢性腎臟疾病可使尿酸排出減少；血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致尿酸生成增多。本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分

臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)多見(jiàn)于中老年男性和絕經(jīng)期后婦女：

1無(wú)癥狀高尿酸血癥患者血尿酸增高，但患者無(wú)癥狀，多數(shù)終身不發(fā)作痛風(fēng)，約5%-12%高尿酸血癥的病出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。

本文檔共65頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)11分