冠心病的綜合治療

關(guān)于冠心病的綜合治療第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化，是屬于發(fā)病率高的進(jìn)展性慢性疾病，所以冠心病具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。冠心病預(yù)防包括一級預(yù)防(對未發(fā)生冠心病疾病的危險人群而言)和二級預(yù)防(對已經(jīng)得了冠心病的患者而言)。冠心病的一級預(yù)防--即對危險因素的干預(yù)。冠心病二級預(yù)防，就是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級預(yù)防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素;另一個是可靠持續(xù)的藥物治療第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三NaturalCourseofCHD冠心病起病早，但癥狀出現(xiàn)較晚AtheromaInflammation&Thrombosis第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的防治NaturalCourseofCHD第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的防治NaturalCourseofCHD第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三構(gòu)筑心血管疾病全面防線

1.防危險因素未出現(xiàn)時即采取措施2.防發(fā)病多重危險因素控制

3.防事件穩(wěn)定斑塊/抗栓

4.防后果胸痛中心/綠色通道

5.防復(fù)發(fā)二級預(yù)防

第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第一條防線防危險因素

預(yù)防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防血脂異常 腹型肥胖吸煙 缺乏運(yùn)動糖尿病 飲食缺少蔬菜水果高血壓 緊張過量飲酒延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

多重危險因素控制

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心臟病學(xué)會/糖尿病學(xué)會

?？漆t(yī)生——社區(qū)GP

第二條防線：防發(fā)病延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程，減輕疾病程度第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT，JUPITER)強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥物—長期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受體預(yù)防心肌梗死等急癥的發(fā)生第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時間就是心肌/時間就是生命UA/NSTEMI危險分層（癥狀/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物低分子量肝素高危病人的及早干預(yù)早期應(yīng)用“他汀”類藥物,強(qiáng)化降脂減少心肌梗死的死亡率，改善預(yù)后第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第四條防線:防后果病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道

ECG 10分鐘

NEEDLE 30分鐘

BALLON 90分鐘DOOR第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第五條防線:防復(fù)發(fā)—二級預(yù)防三有效：有效藥物、有效劑量、有效療程ARB,BMIcontrol,Chinesemedicine,Decavitamin,Emotion第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預(yù)防第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間＞12小時以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三溶栓禁忌癥：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血；④可疑為主動脈夾層；⑤入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（大于10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（小于3周）外科大手術(shù)；⑨近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺。第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的溶栓治療非ＳＴ段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大應(yīng)用時需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7天，日前尚未確定最佳的治療時程第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT

易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法抗血小板藥物是抗栓治療的里程碑事件目前主要的抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林

磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑

ADP受體拮抗劑：噻氯匹定/氯吡格雷/替格瑞洛

血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯Vorapaxar第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林

第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三阿斯匹林通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見為哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿斯匹林抗栓作用第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三ADP受體拮抗劑

第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三ADP受體拮抗劑拮抗血小板表面的ADP受體而抑制其他激活劑通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集，不影響環(huán)氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久通常停藥后再持續(xù)7-10天。由于也可抑制由切應(yīng)力引起血小板聚集，對已形成的血小板血栓能產(chǎn)生去聚集作用。第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對于高危ACS或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氯吡格雷：臨床定位氯吡格雷循證證據(jù)充足二級預(yù)防：降低心腦血管事件氯吡格雷局限性：起效慢抑制水平低不可逆結(jié)合不利于急癥手術(shù)療效可變性較多第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三75mg氯吡格雷

是動脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition

血小板聚集抑制噻氯吡啶BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-943第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三300mg負(fù)荷量波立維在3小時內(nèi)

快速達(dá)到全面抑制血小板聚集功能1.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748時間(小時)Meaninhibition(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg**p<0.002vsclopidogrel75mg(n=20/group)*****健康受試者第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三磷酸二酯酶抑制劑

第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三臨床定位雙嘧達(dá)莫緩釋的雙嘧達(dá)莫和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用被批準(zhǔn)用于腦梗死的預(yù)防和治療在冠心病領(lǐng)域的地位未被證實西洛他唑預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)，療效與阿司匹林相當(dāng)冠脈支架后需雙抗而阿司匹林不能耐受的患者第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三臨床定位基礎(chǔ)和臨床研究顯示，西洛他唑可降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的形成和再狹窄。但研究證據(jù)尚不充分DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療相比，包括西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療可顯著降低支架內(nèi)再狹窄率及主要不良心臟事件，且不顯著增加出血事件目前，歐美冠心病指南中尚沒有對西洛他唑的推薦，但PCI術(shù)后有氯吡格雷禁忌證的患者，可以考慮用西洛他唑替代第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑

第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三臨床定位阿昔單抗用于難治性不穩(wěn)定心絞痛擬24小時內(nèi)行PCI患者替羅非班只用于ACS患者，持續(xù)靜滴依替巴肽PCI前即刻靜推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）維持24-36小時ACS患者，PCI前即刻靜推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）維持72-96小時第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三臨床證據(jù)薈萃分析表明GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對接受PCI的不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）/NSTEMI的患者益處最大；對未常規(guī)計劃進(jìn)行但可能接受PCI的患者有中等益處；對不進(jìn)行PCI的患者益處最小第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗缺血治療

β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三β阻滯劑用于心梗后患者二級預(yù)防時也可以減少心臟事件，并可以降低高血壓患者的死亡率和患病率基于對死亡率和患病率的潛在益處，強(qiáng)烈考慮將β阻滯劑作為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物。然而，此類藥物似乎并未得到充分利用糖尿病不是應(yīng)用β阻滯劑的禁忌證，而且糖尿病患者與非糖尿病患者相比，似乎可以獲得相同甚至更多的益處AnnInternMed.2004;141:562-567.

冠心病的抗缺血治療第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三β阻斷劑I類

1.除非有禁忌證，所有康復(fù)后患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑（如果患者有低風(fēng)險，請查看下面的IIa類建議）。應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開始使用β受體阻滯劑；如果此時不能及時使用，應(yīng)當(dāng)長期使用β受體阻滯劑。（證據(jù)級別：B）2.中度或重度左心功能不全的康復(fù)后患者從小劑量開始并逐漸加量使用β受體阻滯劑。（證據(jù)級別：B）

IIa類

對β受體阻滯劑沒有絕對禁忌證的低風(fēng)險（例如：左室功能正常，血運(yùn)重建后，無高風(fēng)險表現(xiàn)）的康復(fù)后患者可給予β受體阻滯劑。（證據(jù)級別：B）

冠心病的抗缺血治療第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗缺血治療-ACEIACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應(yīng)用第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

ACEI的全面防護(hù)冠心病的各種危險因素不穩(wěn)定型心絞痛無ST段抬高ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征Q波MI急、慢性心力衰竭無Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI對所有冠心病患者有利第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗缺血治療

硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥

目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗第45頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平第46頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的血脂管理他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用第47頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三血脂與冠心病風(fēng)險:Framingham研究

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4–12.0255075100125150<204(<5.3)205–234(5.3–6.1)235–264(6.1–6.8)265–294(6.8–7.6)>295(>7.6)CHDincidenceper1000Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L)第48頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病的血脂管理他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療第49頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三他汀類藥物的主要試驗CHD/highcholesterolCHD/averagetohighcholesterolCHD/lowtoaverag