中醫(yī)院電子病歷管理暫行規(guī)定

#大豐市中醫(yī)院中醫(yī)電子住院病歷管理暫行規(guī)定第一條為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文件，結(jié)合我院實際情況制定本規(guī)定。第二條電子病歷系指使用計算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。第三條電子住院病歷的建立（一） 電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。（二） 電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。（三） 電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。（四） 建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。（五） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性。第四條電子住院病歷的格式要求（一） 電子住院病歷米取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。（二） 病歷正文字體大小、頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定 。（三） 正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標(biāo)題同行者，日期左對齊，標(biāo)題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“ ***主任醫(yī)師查房錄、首次病程記錄等”（四） 醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。（五） 入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、醫(yī)患溝通記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。（六） 所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行；病案首頁不得有空項。如有多個診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號書寫。（七） 醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時間；允許表格線分行；可以續(xù)打。（八） 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整。（九） 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。（十）入院記錄、首次病程記錄中必須包括四診資料； （首次）病程記錄必須理、法、方、藥一致；中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十一）入院記錄完成后為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，可由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。（十二）為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求出院病歷由科室質(zhì)控人員認(rèn)真審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。第五條電子住院病歷的簽收（一） 醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手寫簽字進(jìn)行確認(rèn)。（二） 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)上級醫(yī)師手寫簽字后方可生效。出院記錄必須經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審簽后方可交給患方。第六條電子住院病歷的完成時限（一） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人住院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，病人住院后24小時內(nèi)完成入院記錄的書寫。（二） 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（三） 出院病歷必須在患者出院后48小時內(nèi)提交歸檔。（四） 其他內(nèi)容同以往規(guī)定。第七條電子病歷修改（一） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。（二） 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進(jìn)行身份鑒別。（三） 電子病歷修改時必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時間。（四） 電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。（五） 對電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。第八條電子住院病歷的存儲（一） 電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。（二） 電子病歷的存儲采取本地備份、信息科備份和紙質(zhì)病歷儲存三種形式。信息科須定期對電子病歷進(jìn)行備份。（三） 醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時由信息科備份；出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。（四） 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由我院專職人員將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng)事人在場的情況下封存。第九條電子住院病歷的保管（一） 我院電子住院病歷的保管由病案室及信息科共同負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。（二） 要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。（三） 電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。電子病歷的銷毀必須得到上級主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。第十條調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》及配套文件匯編保護(hù)；《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù)。調(diào)用申請人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：（一） 患者本人或其代理人。（二） 死亡患者近親屬或其代理人。（三） 保險機(jī)構(gòu)。（四） 因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。（五） 其他法律許可的個人或組織。第十一條我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科及信息科負(fù)責(zé)，調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：（一） 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。（二） 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（三） 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四） 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五） 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。第十二條電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：（一） 電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。（二） 現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。（三） 電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。第十三條我院實施電子知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。第十四條罰則（一）凡違反國家法律法規(guī)，違