多發(fā)性大動脈炎臨床路徑

多發(fā)性大動脈炎臨床路徑一、多發(fā)性大動脈炎治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)性大動脈炎（ICD-10I70.101）；（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《多發(fā)性大動脈炎診斷與治療專家共識》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2009年）及2006年ACC/AHA與2007年ESC相關(guān)指南。臨床發(fā)作特點(diǎn)：病史特點(diǎn)(1)病程較長、發(fā)展緩慢；(2)年齡與性別：青年女性多發(fā)；(3)常以累及血管的波動減弱或消失為主要表現(xiàn)，累及腎動脈者出現(xiàn)頑固性高血壓，對一般降壓藥物反應(yīng)欠佳或?qū)ρ芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑較敏感。體征(1)\o"高血壓"高血壓：血壓常大于200/120mmHg，以舒張壓升高較明顯；(2)四肢血壓不對稱；(3)腹部血管雜音。分型：頭臂動脈型、胸腹主動脈型、腎動脈型、肺動脈型、混合型。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《多發(fā)性大動脈炎診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2009年）及2006年ACC/AHA與2007年ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評估、受累血管支配器官功能情況及合并癥情況綜合判斷。2.活動期藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素、或加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。3、基礎(chǔ)藥物治療：擴(kuò)血管藥物、抗血小板藥物、改善微循環(huán)的藥物等。3.手術(shù)治療適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重頑固性高血壓，藥物治療無效；（2）有嚴(yán)重腦、腎、肢體缺血，影響功能但功能尚未消失者；（3）慢性期、病情穩(wěn)定半年以上；4.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)（PTA）：適用部位：頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈、髂動脈、股動脈等。5.外科手術(shù)

根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體旁路移植術(shù),若患側(cè)腎臟明顯萎縮腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變可考慮行腎切除術(shù);對雙側(cè)腎動脈狹窄患者，采用手術(shù)與腎動脈成形術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD-10I70.101）疾病編碼，多發(fā)性大動脈炎的診斷。2.除外先天纖維肌性結(jié)構(gòu)不良和動脈粥樣硬化等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.適用于擇期PTA者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血沉、抗“o“、CRP、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子等；血清肌酐、尿素氮、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖、雙腎超聲、雙腎動脈超聲、同位素腎圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、動態(tài)血壓；（2）動脈CT及三維重建;3.其他術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前談話,交待手術(shù)過程及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署知情同意書;(2)術(shù)前抗血小板藥物負(fù)荷應(yīng)用;(3)腎功能不全患者水化治療。（七）選擇用藥。1.降血壓藥物：β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：\o"血管"血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對雙側(cè)腎動脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對禁忌證。對單側(cè)腎動脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。單側(cè)腎動脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側(cè)腎血流壓減少，GFR下降，但健側(cè)腎血流增加GFR增加。由于對全身性AngⅡ與腎內(nèi)AngⅡ阻斷，使腎鈉排除明顯增加，對側(cè)腎壓力-利鈉作用明顯恢復(fù)，\o"細(xì)胞"細(xì)胞外液與血管內(nèi)血容量恢復(fù)正常，血壓下降，但用藥期間也應(yīng)注意腎功改變。4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中測狹窄的動脈壓力階差5.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。6.術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。（2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、腎功能、雙側(cè)腎靜脈和周圍靜脈的腎素、血管緊張素、醛固酮血常規(guī)，尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血?dú)夥治?。?）觀察患者血壓情況及不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腎動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診腎動脈動脈自體移植術(shù)。2.PTA術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。3.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、多發(fā)性大動脈炎治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)性大動脈炎（ICD-10：I20.806）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定血管造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果向家屬及病人交待血管造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PTA術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血沉、抗“o“、CRP、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子等；血清肌酐、血尿酸、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動圖、腎動脈超聲、同位素腎圖必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥?4小時(shí)動態(tài)血壓、動脈CT及三維重建長期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行血管造影＋支架置入術(shù)明早禁食水備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄高血壓常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTA術(shù)后并發(fā)癥高血壓常規(guī)治療PTA術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTA術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：今日行腎動脈造影＋支架置入術(shù)長期醫(yī)囑：PTA術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PTA術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：急查尿常規(guī)血清肌酐、尿素氮、血常規(guī)心電圖長期醫(yī)囑：PTA術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PTA術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PTA術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTA術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTA術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：PTA術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前長期醫(yī)囑：PTA術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前PTA