肺高壓患者圍術期處理

關于肺高壓患者圍術期處理第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Definition正常人肺動脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。靜息狀態(tài)下，若肺動脈收縮壓〉30mmHg，或平均壓〉20mmHg，即為肺動脈高壓。WHO規(guī)定：海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導管檢查肺動脈收縮壓〉30mmHg，和/或肺動脈平均壓〉25mmHg，或運動時肺動脈平均壓〉30mmHg，即為肺循環(huán)高壓。診斷肺動脈高壓，尚需PCWP<

15mmHg第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三SeverityofPulmonaryHypertensionDegreeofdiseaseMildModerateSevereMeanPAP(mmHg)20-3030-50>50第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ClassificationofPulmonaryHypertension1975WHOClassificationPrimarypulmonaryhypertension(PPH)Secondarypulmonaryhypertension1998EvianClassificationClinicalclassificationsystemDifferentcategoriessharingsimilaritiesinpathophysiologicalmechanisms,clinicalpresentations,therapeuticoptions2003RevisedClinicalClassificationofPulmonaryHypertension第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ClinicalClassificationofPulmonaryHypertensionVenice

2003Evian1998第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三FunctionalClassificationClassI-Patientswithpulmonaryhypertensionbutwithoutresultinglimitationofphysicalactivity.Ordinaryphysicalactivitydoesnotcauseunduedyspnoeaorfatigue,chestpain,ornearsyncope.B.ClassII-patientswithpulmonaryhypertensionresultinginslightlimitationofphysicalactivity.Theyarecomfortableatrest.Ordinaryphysicalactivitycausesunduedyspnoeaorfatigue,chestpain,ornearsyncope.C.ClassIII-patientswithpulmonaryhypertensionresultinginmarked.Limitationofphysicalactivity.Theyarecomfortableatrest.Lessthanordinaryactivitycausesunduedyspnoea,fatigue,andchestpainornearsyncope.D.ClassIV-patientswithpulmonaryhypertensionwithinabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutsymptoms.thesepatientsmanifestsignsofrightheartfailure.Dyspnoeaand/orfatiguemaybepresentevenatrest.DiscomfortisincreasedbyanyphysicalactivityWHO肺動脈高壓患者功能分級第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動脈高壓的細胞機制肺血管結構重構是肺動脈高壓重要的病理基礎內皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞、血小板和血栓形成、炎癥細胞第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動脈高壓的分子機制多種血管活性物質，正常情況下它們之間處于動態(tài)平衡，維持肺血管的正常生理結構和功能氣體信號分子NO、CO、H2S

血管活性肽及其他血管活性物質依前列醇(前列環(huán)素，eroprostenol，prostacyclin，PGI2)腎上腺髓質素(ADM)內皮素-1(endothelin一1，ET一1)：血管緊張素Ⅱ5一羥色胺(5一HT)血管活性腸肽鉀通道第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Injurytoendothelialcellsleadstooverproductionofendothelin–keycauseofbloodvesselscarringandspasm&toreducedproductionofnitricoxideandprostacyclins–2keybodychemicalswhichkeepbloodvesselsrelaxedandopen.第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三腎上腺髓質素(ADM)ADM是1993年由日本學者在嗜鉻細胞瘤中發(fā)現(xiàn)的一種新型血管活性多肽具有舒張血管、降低血壓、利尿排鈉和抑制血管平滑肌遷移增殖等多種生物學作用。持續(xù)給予低氧大鼠ADM，能夠緩解肺血管結構重構和肺動脈高壓的形成第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三5-HTinpulmonaryhypertension

MacLean(1999)TIPS20:490Bloodvessel alveolarlumen第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三K+channelabnormalitiesinPrimaryPH(PPH)

Archer&Rich(2000)Circulation102:2782DecreasedKv1.5inPPHImpairedK+currentinPPHSPH–secondaryPHDonorandNPH -normals第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動脈高壓的遺傳機制IPAH為常染色體顯性遺傳，但是不完全外顯，相關突變的攜帶者中只有10％～20％有明顯的肺動脈高壓表目前認為骨形成蛋白Ⅱ型受體(bonemorphogeneticproteinreceptorII，BMPR2)基因突變是IPAH的重要致病原因第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Accordingtothehypothesis,vascularabnormalitiescharacteristicofPPHaretriggeredbyaccumulationofgeneticand/orenvironmentalinsultsinasusceptibleindividual.AcombinationofgermlineBMPR2mutation(‘firsthit’)andtheingestionofappetitesuppressants(‘secondhit’)wereusedtogeneratetheclinicaldisease.第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

WHATISPH?MECHANISMSOFPHTREATMENTOFPH第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三PathophysiologyAcute:RVafterload,EDV,EF,SVofRVChronic:progressivesystolicpressureoverloadofRVthatdilatesandhypertrophies,gradualRVdysfunctionvenousreturncompromisesRVpreloadandpulmbloodflowresultsfrompositiveintrathoracicpressure(ex.PEEP)whichalsocausesalveolaroverdistensionwhichPVRandpulmbloodflow第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Pathophysiology-PVRlimitsRVSVandthevolumeforLVfilling-LVcompressedbyintraventricularseptumduringsystole,LVvolume/filling,CO/BP-BPleadstocoronaryperfusionwhichcanleadtomyocardialischemia/Rsidedfailure-coronarybloodflowtoRVusuallyoccursduringdiastoleandsystolebutisdecreasedifRVpressuresareequaltoorhigherthansystemicpressures-hypoxemiafromCO/pulmbloodfloworfromRtoLintracardiacshunt(ifRApressureshigherthanLA)第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三SignsofDiseaseSeverityDyspneaatrestLowcardiacoutputwithmetabolicacidosisHypoxemiaSignsofrightheartfailure(largeVwaveonjugularisvein,periphedema,hepatomegaly)Syncope(poorprognosis)Chestpain(RVischemia)

第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三PhysicalExamLoudP2(increasesPAP)Leftparasternalheave(Rsidedoverload)Pulmvalveregurgitation(dilatationofpulmvalveannulus)S3gallop(advancedRVfailure)第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三RecommendedTestsbeforeAnesthesiaECG:RV/RAenlargementCXR:enlargedcentralandR/Lpulmonaryarteries,cardiacsilhouetteABGECHO:?TR,?PFO,estimationofpulmpressure,RVhypertrophy,dilatationofRVwithimpairmentofLVfilling,paradoxicalmvmtofIVseptumCardiacCatheterization:pulmpressures,CO,responsetovasodilators,?PFO,statusofcoronarycirculation第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三AnestheticConsiderations:Pre-opMaintainallpulmvasodilatorsex.prostacyclin,Ca2+antagonists,phosphodiesterase-5-inhibitors(sildenafil,dypiridamole),endothelinreceptorantagonists(Bosentan)andO2IfpulmHTNdiagnosedimmediatelypre-opandORcan’tbedelayed,startsildenafil(0.1mg/kgdailyupto0.5mg/kgq6hrs,adults50-100mgdaily,IV0.2mg/kg/hr)andl-arginine(15gmdaily)ifclinicalsignsofpulmHTNorpoorextoleranceHeparinshouldreplaceindirectanticoagulant(ie.Coumadin)untilORPremed:slightmidazOKaslongasrespacidosis/↓BPnotinduced第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三AnestheticConsiderations:GoalsMaintainNSRAvoidtachycardiaAvoidhypotension/hypertensionAvoidallfactorsthatincreasePVR:HypoxiaHypercarbiaAcidosisPain/noxiousstimuliLowlungvolumes/overdistension第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三AnestheticConsiderations:InductionFewstudiesshowingeffectonvasoreactivityOpioidsusedatadosetoblockthecardiorespresponseofintubation,theyhavenodirecteffectonpulmvesselsLidocaine(1mg/kg)canhelpsuppressresponsetointubationPropofol,pentothaloretomidatemaybeusedDepolarizingornondepolarizingmusclerelaxantscouldbeused(avoidMRreleasinghistamine)第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三AnestheticConsiderations:MaintenanceVolatiles(iso-mostcommon,des,sevo)canbeusedDesfluranePotentiatespulmvasoconstrictiontoadrenoceptoractivationIsofluraneAttenuatesmagnitudeofhypoxicpulmvasoconstrictionPotentiatesvasodilatorresponsetoB1adrenoceptoractivationNoeffectonalpha1vasoconstrictionMaintainopioidsatasurgicalanalgesiclevelMaintainmusclerelaxation第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三MonitoringArtlineCVPorPACTEEifavailable第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三TreatmentofPulmHTNDuringSurgeryInhaledNO(20-40ppm)Milrinone(50ug/kgbolusthen0.5-0.75ug/kg/min)Dypiridamole(0.2-0.6mg/kgIVover15minq12hrs)Inhaledprostacyclin(nebulizedorIV2-20mcg/kg/min)Mg:smoothmusclerelaxant,attenuatestheeffectofhypoxiaonPVR(serumconc3-5mmol/L)第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三NitricOxideSelectivepulmonaryvasodilation,improvesoxygenation↑cGMPUsedinARDS,PPHN,cardiogenicshock,postCPBRisks:methemoglobinemiaandcarboxyhemoglobinemia,reboundpulmHTNwhenstoppedRequiresclosedinhalationalcircuit第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三PhosphodiesteraseinhibitorsInhibitionofnitricoxidedegradationSildenafil(PDE-5inhibitor):↓PAP/PVRMineffectsonsystemicvasculatureSynergisticwithNOReductioninRVmass:roleinpreventionorreversalofremodelingofRVMilrinone(PDE-3inhibitor):↓PVR/PAP/SVRinsettingofCVshockNebulizedminimizessystemicvasodilation第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ProstacyclinsPotentpulmandsystemicvasodilatorswithantiplateletpropertiesEpoprostenol(IV):↓PVR,betterCO/ex.Tolerances/e:↓BP,needforcentralline(riskofinfection)Beraprost(PO):LongerdurationIloprost(nebulized)第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三EndothelinreceptorantagonistsEndothelin-1:neurohormonethatcausespulmvasoconstriction,smoothmuscleproliferation,fibrosisStimulatesendothelinreceptorsA&BA:vasconstrictionB:vasodilationNonselective:BosentanAselective:sitaxsentans/e:hepatictoxicity第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三CachannelblockersChronicpulmHTNRxs/e:hypotensioncausingreflextachycardiaOnly15-25%ofptsrespondNeedtoundergovasoreactivitytestingpriortostarting第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Post-opICUOptimalanalgesiawithcontinuousepidural,regionalblockorparenteralopioidsAvoid,hypoxemia,↓BP,hypovolemiaRiskofacutepulmvasospasm,arrhythmia,fluidshifts,↑sympathetictone,↑pulmvasctoneWeananypulmonaryvasodilatorsprogressively第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三麻醉醫(yī)師圍術期工作正確評估肺高壓及肺血管病變的可逆程度圍術期肺的保護預防和避免引起/加重肺高壓的因素針對肺高壓、右心衰治療第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三正確評估肺高壓及肺血管病變評估目的：對肺高壓中可逆和不可逆的兩種成分比重進行判斷方法：用一系列肺血管擴張藥物治療后，進行重復、動態(tài)地肺循環(huán)參數(shù)測定