止痛藥物的合理應用

止痛藥物的合理應用藥劑科副主任藥師鄭仁禮主要內(nèi)容一、概述二、癌痛三階梯止痛治療三、止痛藥物的臨床應用四、麻醉藥品的處方限量五、阿片類藥物依賴性六、使用止痛藥物存在的誤區(qū)一、概述五大生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認

–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上

–全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛約有30%的病人,臨終前嚴重的疼痛沒有得到緩解癌癥疼痛的嚴峻現(xiàn)狀癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量GoodPainManagement,GPM癌痛的規(guī)范化治療二、癌痛三階梯止痛治療WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術為基礎的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則1235個體化給藥注意具體細節(jié)口服給藥按階梯給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則三階梯治療原則之一：口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長期服藥WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服三階梯治療原則二：按階梯給藥原則二：按階梯給藥.按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物

第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應注)的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應。常用藥物有可待因、強痛定（布桂嗪）、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的—使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。按階梯給藥

根據(jù)病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始。第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應。因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案三階梯治療原則之三：按時給藥三階梯治療原則之四:個體化給藥

對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物無理想標準用量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥。三階梯治療原則之五：注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除三、止痛藥物的合理應用（一）非甾體類抗炎藥物具有解熱鎮(zhèn)痛作用，只能暫時解除患者痛苦，不能消除病因，也不能縮短病程，因而是一種對癥治療藥物。這些藥物如應用不當可破壞機體的抗病能力，掩蓋病情，延誤診斷，導致不良后果。故對一般發(fā)熱患者不必急于使用解熱藥，應盡快明確診斷。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，只適用于輕、中度的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關節(jié)痛和月經(jīng)痛等。常用于疼痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、塞來昔布、吲哚美辛。臨床選擇鎮(zhèn)痛藥仍以療效確切、不良反應輕、價格便宜或適中的阿司匹林、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸為首選藥，吲哚美辛雖然抗炎作用強、但副作用亦大，為二線藥，作為重癥或其他藥物治療無效時的替代藥物。非甾體類抗炎藥常見的不良反應1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2肝腎功能損傷3血液系統(tǒng)：血小板功能障礙4心血管損害：如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應。5封頂效應ADR發(fā)生機制：與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關。1.胃腸道損害這是NSAIDs最常見的不良反應，可引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血、嚴重者可致穿孔。美國有1400萬骨關節(jié)炎病人長期服用NSAIDs，每年由NSAIDs引起的胃腸道損害人數(shù)占2%～3%，每年死于胃腸道損害并發(fā)癥者約有2萬余人，僅用于治療胃損害并發(fā)癥的費用達39億美元。國內(nèi)NSAIDs使用同樣十分廣泛，加上濫用現(xiàn)象較為嚴重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。NSAIDs的胃腸道損害有三個特點：一早——早期發(fā)生;二高——發(fā)生率高;三險——后果兇險。2.腎損害NSAIDs引起的腎損害表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，其發(fā)生率占所有能引起腎功能不全藥物的37%。3.肝損害大多數(shù)NSAIDs均可導致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎、粒細胞減少、再生障礙性貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應，如長期大量使用可導致急性中毒性肝壞死，嚴重者可致昏迷甚至死亡。4.心血管損害COX-2抑制劑是新型的NSAIDs藥物，由于胃腸道不良反應較少，自20世紀90年代應用于臨床以來，用量不斷攀升。但是，2002年發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑能產(chǎn)生心血管損害，如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應。美國FDA要求一些產(chǎn)品如萬絡撤回而停止使用，另外一些產(chǎn)品則被要求在說明書上特別標明該藥具有心血管不良反應的黑框警示。5.封頂效應NSAIDs藥物具有封頂效應(極量限制)，即達到一定劑量后即使增加藥物劑量，不僅其藥理作用不增強，其副作用反而增加。非甾體類抗炎藥的天花板效應使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上是，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。非甾體抗炎藥用藥原則(1)非甾體抗炎藥治標不治本,所以在應用的同時還應查明病因,明確診斷,進行病因治療,否則會延誤疾病。(2)在使用非甾體抗炎藥以前,應詳細詢問病人有無過敏史,應用時應注意有無白細胞減少的現(xiàn)象,以便及時調(diào)整用藥。若病人患有胃病或潰瘍出血則不宜應用阿司匹林及其復方制劑等,可選用對胃腸道刺激性較小的其他解熱鎮(zhèn)痛藥,如消炎痛、復方氨基比林等。此外,解熱鎮(zhèn)痛藥對肝臟和腎臟均有一定程度的損害作用,對懷孕早期（阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛易透過胎盤,誘發(fā)畸胎）或有嚴重肝、腎功能損害的病人要嚴禁使用或慎用。非甾體抗炎藥用藥原則(3)非甾體抗炎藥藥用量不能太大。如果用量過大,可因大量出汗、體溫急劇下降等引起虛脫。年老體弱和不滿3個月的嬰兒在用藥時更應慎重,對此類病人可先考慮物理降溫。(4)非甾體抗炎藥藥具有中等程度的止痛作用,對頭痛、牙痛、肌肉痛、關節(jié)痛、神經(jīng)痛等有慢性鎮(zhèn)痛效果,而對創(chuàng)傷性劇烈疼痛幾乎無效。(5)老年人及身體虛弱者慎用。由于非甾體抗炎藥的退熱作用較強,老年人及身體虛弱者應用后可因體溫驟降、大汗淋漓而引起虛脫。使用此類藥物要嚴格掌握劑量,避免大劑量服用引起體溫過度下降而發(fā)生虛脫。合理規(guī)范使用非甾體類抗炎藥

防范不良反應

1.用藥劑量因人而異，使用最小有效劑量和最短療程對于特殊人群應個體化給藥，如兒童因心血管比較脆弱，應避免或減量使用;60歲以上老年人，其胃腸道耐受性差，肝腎功能減退，又是心血管疾病的人群，應在醫(yī)生嚴格指導下使用。盡量避免大劑量、長期應用NSAIDs，需長期用藥時，應在醫(yī)師或藥師指導下使用，用藥過程中注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。在使用時，應該仔細閱讀說明書，嚴格按照說明書用藥。2.下列情況應禁用或慎用活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他NSAIDs過敏者，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴重高血壓和充血性心力衰竭者，血細胞減少者，妊娠和哺乳期婦女。3.聯(lián)合用藥對于有消化性潰瘍，又必須使用消炎鎮(zhèn)痛藥的患者，可聯(lián)合使用胃黏膜保護劑（如思密達、硫糖鋁等）以減小對胃腸道的損害。用藥過程中如出現(xiàn)可疑不良反應時立即停藥，咨詢醫(yī)師或藥師后決定是否繼續(xù)用藥，必要時對不良反應給予適當處理。4.用藥期間不宜飲酒，否則會加重對胃腸道黏膜的刺激。不宜與抗凝藥(如華法林)合用，否則可能增加出血風險。5.不宜同時使用兩種或兩種以上NSAIDs藥物這會導致不良反應的疊加。特別注意一藥多名，同一種化學成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn)，應避免重復用藥。如對乙酰氨基酚又稱撲熱息痛，商品名有百服寧、泰諾林、必理通等;雙氯芬酸又稱雙氯滅痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奧貝等。6.不能盲目認為NSAIDs中新藥、進口藥、價格高的品種就不存在安全隱患NSAIDs不斷有新品種上市，新品種往往是進口藥，而且價格昂貴，但同樣存在潛在危險。2004年10月全球市場萬絡(羅非昔布)的撤回就是一個實例。7.在充分了解NSAIDs藥物不良反應的基礎上，患者也不必過分擔心我國有關不良藥物反應報告中，NSAIDs所占比例并不大。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者，一定會發(fā)生上述不良反應。（二）阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片、長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑、有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。常用的阿片類藥物嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥，嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標。嗎啡止痛的最大優(yōu)點：鎮(zhèn)痛同時不影響意識和其他感覺，除鎮(zhèn)作用外，還可減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應。嗎啡緩釋、控釋片的問世，增加了藥物的安全性，使血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定，延長藥物有效作用時間，改善夜間睡眠。由于血藥濃度保持相對平穩(wěn)，從而減少了不良反應和藥物依賴的發(fā)生，有利于長期服藥治療。緩釋、控釋和即釋嗎啡對中至重度疼痛患者的療效無差異，其副作用也可被接受，僅4％的患者因不能耐受其副作用而終止治療。因此，口服緩釋、控釋嗎啡更適合慢性癌痛長期治療?？诜岱仍诎┩粗委熤杏薪?jīng)濟方便、療效確切、易于調(diào)整劑量的優(yōu)點。其初始劑量的選擇應個體化，采用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，緩釋、控釋嗎啡治療基礎疼痛。劑量的選擇采用“滴定”的方式，從小劑量開始，逐漸加量，如有必要，每24小時調(diào)整劑量1次，應盡可能提高單次劑量，而不是增加給藥次數(shù)。羥考酮(oxycodone)作用機制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的2倍?？诜锢枚雀哂趩岱?，可在l小時內(nèi)起效，半衰期短，用藥24～36小時即可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，止痛劑量無封頂效應，長期用藥無蓄積，其代謝產(chǎn)物無明顯活性。對于有部分神經(jīng)病理學改變的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官頸癌引起下肢疼痛的女性患者，羥考酮比嗎啡更有效。在上述情況下，可通過使用對乙酰氨基酚、羥考酮以及導瀉劑(可能還有小劑量腎上腺皮質(zhì)激素)而得良好的止痛效果。芬太尼在癌痛的治療中常選用芬太尼透皮貼劑，其鎮(zhèn)痛效果較好，可經(jīng)黏膜或皮膚給藥，尤其是對于不能口服阿片類藥物的患者(如持續(xù)嘔吐)，可作為除嗎啡注射劑以外的備選藥物。雖然其用法簡單，但患者對該藥的反應和代謝情況有很大差異，藥物的半衰期較短且耐藥率較高，臨床上經(jīng)常觀察到快速劑量升級現(xiàn)象，費用也因而相應增高。鑒于芬太尼透皮貼劑近期有多例致死的嚴重不良反應病例報告，美國FDA也曾發(fā)出針對該藥的安全性通告，因此建議芬太尼透皮貼劑不作為一線強效阿片類藥物，且使用過程中應注意監(jiān)測。美沙酮的優(yōu)點在于對神經(jīng)病理性疼痛有較強的作用，并且價格便宜。美沙酮的代謝產(chǎn)物無活性，且有多種排泄途徑，因此對于腎臟疾病患者而言，美沙酮可能是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥。需要注意的是美沙酮半衰期很長，藥代動力學的個體差異大，存在潛在的遲發(fā)性毒性反應，而且用藥間隔、與其他阿片類的劑量轉(zhuǎn)換關系不很明確。因此，在何情況下開始美沙酮治療時一定要遵循個體化用藥的原則，逐步調(diào)整劑量，并嚴密觀察。其他阿片類藥物癌痛控制通常不使用哌替啶，因為該藥的鎮(zhèn)痛作用時問非常短，只有2～3小時，很容易快速成癮，并可以產(chǎn)生一種很危險的神經(jīng)興奮性代謝產(chǎn)物--去甲哌替啶，如果每日總劑量接近lg時，則可以引起抽搐。反復注射哌替啶會引起肌肉組織重度纖維化。基于上述原因，WHO不推薦哌替啶注射劑長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療，只宜用于急性疼痛的短期治療。可待因作為一種弱效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用和成癮性均弱于嗎啡，可用作中度癌痛的鎮(zhèn)痛治療。此外，在三階梯治療中，阿片類藥物的輪替使用也得到各國專家的認可，因為患者對阿片類藥物的反應是不同的，藥物輪替可提高鎮(zhèn)痛療效，減少副作用。通常是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。阿片類藥物常見的不良反應惡心、嘔吐便秘鎮(zhèn)靜呼吸抑制膽絞痛、尿潴留，精神錯亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴阿片類藥物常見的不良反應及處理1惡心和嘔吐在開始使用嗎啡時，有2/3的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，持續(xù)時問大約為7天。因此所有用阿片制劑的患者都應接受止吐劑治療，常用的治療方案：夜間使用氟哌啶醇1.5～3.0mg；或每隔8小時使用賽克力嗪50mg；或每隔6小時使用甲氧氯普胺l0～20mg。在阿片類藥物用量趨于穩(wěn)定后，由阿片類藥物引起的惡心、嘔吐幾乎消失，此時如果患者仍然存在惡心癥狀，則應查找其他原因。2便秘阿片受體激動劑對受體的親和性和藥理作用呈劑量--效應關系，即隨著劑量的增加，療效增加，但同時副反應也增加。阿片類藥物在胃腸道的分布比例較高，而其作用主要為導致胃腸道功能紊亂，所以長期口服阿片類藥物可引起嚴重的便秘。便秘是使用嗎啡后可以預知的一種副作用，在使用嗎啡的患者中有至少90%會出現(xiàn)便秘。但晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑。所以應仔細分辨便秘的真正原因，逐一解決。通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類制劑止痛處方中的必要組成部分。必須在考慮使用緩瀉劑的同時，考慮選擇使用引起便秘風險較小的藥物。芬太尼透皮貼劑受體選擇性高，其胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物分布比例遠遠低于口服嗎啡的比例，因而其便秘發(fā)生率遠遠低于口服緩釋嗎啡、口服緩釋羥考酮。因此，對發(fā)生便秘風險較高的癌癥患者，可考慮選擇芬太尼透皮貼劑治療慢性癌痛。3嗜睡和過度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的不良反應，數(shù)日后癥狀多自行消失。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則應減少阿片類藥物的劑量。待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時應警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重不良反應?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜時應注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。4其他不良反應及處理阿片類藥物的其他不良反應主要有膽絞痛、尿潴留，精神錯亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴等。阿片類藥物用于膽絞痛患者的鎮(zhèn)痛，疼痛可能加重而不是緩解。舌下給予硝酸甘油可降低升高的膽內(nèi)壓。嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導致尿潴留的發(fā)生率<5％。但在同時使用鎮(zhèn)靜藥的患者中，尿潴留的發(fā)生率可能高達20％。處理尿潴留的方法：避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間；避免同時使用鎮(zhèn)靜藥；可以采取流水誘導法、熱水沖會陰部法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導自行排尿，效果不理想者可給予人工導尿。阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年患者及腎功能不全的患者，使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應，處理方法：合用輔助性藥物，以減低阿片類藥物劑量，可給予氟哌啶醇0.5~2.0mg口服，每4~6小時1次。腰椎管內(nèi)給藥時，可伍用氟哌利多或布比卡因等。應避免使用哌替啶治療慢性癌痛。阿片類藥物過量和中毒時，可引起呼吸抑制。應對癥處理并使用拮抗藥納洛酮，必要時采用氣管插管、機械通氣控制呼吸。癌性疼痛通常需要長時間高劑量的阿片類藥物的治療，會導致耐受和依賴。耐受和依賴的存在以及對于耐受和依賴可能發(fā)生的恐懼，都不應該干擾阿片類藥物的正確應用，一旦患者不需要鎮(zhèn)痛藥而又未發(fā)生撤藥癥狀，就可以停用阿片類藥物。嗎啡制劑常見不良反應處理方法如果確定是嗎啡引起的不良反應，首先可以降低嗎啡劑量，降低嗎啡劑量通常可減輕與劑量相關的一些不良反應。如果不良反應程度為輕中度，可將嗎啡劑量降低25％~50％。如果減少劑量后止痛效果不滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時加用其他協(xié)同方法，如：①加用非阿片類止痛劑；②加用適當?shù)尼槍μ弁淳C合征和疼痛機制的輔助藥物，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、腎上腺皮質(zhì)激素、神經(jīng)安定類藥物等，需要注意的是，輔助藥物不能常規(guī)給予，應視需要而定；③針對疼痛原因進行治療，如放療、化療等；④局部麻醉也可作為協(xié)同方法之一。如果仍有部分患者的不良反應沒有得到滿意控制，可以考慮換用其他阿片類藥物或改變給藥途徑，如可以通過改用直腸或皮下注射嗎啡的方法，使惡心、嘔吐癥狀得到改善。阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢

止痛作用強阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)--大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強鎮(zhèn)痛效果。長期用藥無器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機制提示，其強鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。

無封頂效應當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。不必擔心“過早”使用阿片類止痛藥，會導致今后當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等。（三）輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標準輔助藥物類型這類藥物可單獨或與麻醉止痛藥一起用于治療癌癥病人的疼痛。其中有一些具有自己的止痛作用，有一些則可增加麻醉藥的止痛效果，還有一些可減輕麻醉藥物的不良反應。這幾類藥包括：1)抗抑郁藥如丙咪嗪、阿咪替林等，常用于手術、放療、化療引起的疼痛，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠。2)中樞興備藥如右旋苯異丙胺等，除增加麻醉藥物的止痛效果外，并具有對抗困倦不良反應的作用。3)抗組織按藥如苯海拉明、羥嗪、安他樂等，有緩解疼痛、止吐及安眠作用。4)抗驚厥藥如酰胺咪嗪等，可緩解由于刺激神經(jīng)所引起的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛有效。5)類固醇激素如潑尼松、地塞米松等，對緩解急、慢性疼痛均有幫助,抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫。四、麻醉藥品精神藥品的處方限量處方管理辦法第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。處方管理辦法第二十三條門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。處方管理辦法第二十四條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。處方管理辦法第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。

第二十七條醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。五、藥物依賴性WHO世界衛(wèi)生組織：

“一個國家的嗎啡消耗量能反應該國癌癥疼痛控制的水平”中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較“成癮”恐懼問題嚴重全國癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務人員、藥品供應及管理人員對阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對阿片類藥物恐懼人們對阿片類藥物正確使用產(chǎn)生顧慮誤認為阿片類藥物耐受是“成癮”誤認為“軀體依賴性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導原則2002

耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時出現(xiàn)正常的藥理學反應。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物。成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因

大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物，“成癮”者極其罕見WHO1996,luturrist1989慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低1990年FriedmanDP.報告：24,000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例“成癮”，占0.029%1980年PorterJ.調(diào)查：12,000例使用阿片類藥物的中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴”，占0.033%口服嗎啡治療癌痛

在中國的發(fā)展歷程歷史的回顧1840年以來鴉片戰(zhàn)爭的陰影----嗎啡恐懼癥1990年以前(WHO三階梯原則引入中國前)，廣泛使用度冷丁治療癌痛1990年12月，WHO三階梯止痛原則正式介紹入中國，確立了口服嗎啡治療重度癌痛首選用藥地位哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛

哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時，嗎啡為4-6小時，若要得到與每4小時注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100--150mg，每3小時1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。

六、止痛藥物應用存在的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強度應該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應用的是面部表情評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應的處理。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應該選擇其他的給藥方式。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所以醫(yī)務人員需要不斷地對疼痛進行評估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應，對疼痛患者進行全“人”關愛。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

對疼痛的處理采取主動預防用藥。止痛劑應有規(guī)律按時給予，而不是必要時才給，下一次用藥應在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛。通過正確治療，除少數(shù)病例外都能得到良好的控制。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應出現(xiàn)的可能性也會加大，使藥物療效和不良反應達到平衡，才是我們的目標。止痛藥物應用存在誤區(qū)誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因：-限制性規(guī)章-煩瑣的行政手續(xù)-擔心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移-擔心醫(yī)源性成癮-對專業(yè)人員的培訓不當或不足結果：麻醉藥品供應不全，阿片類藥物獲量不足止痛藥物應用存在誤區(qū)癌痛：一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛：一個急迫的目標三階梯止痛：一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑：一個可靠止痛的有力武器謝謝謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH84歐債危機3解救方案1歐債危機簡介4近年動態(tài)聚焦2危機原因深究5歐債危機與中國歐債危機的全面觀歐債危機85相關概念主權債務：指一國以自己的主權為擔保向外，不管是向國際貨幣基金組織還是向世界銀行，還是向其他國家借來的債務主權債務違約:現(xiàn)在很多國家，隨著救市規(guī)模不斷的擴大，債務的比重也在大幅度的增加主權信用評價:體現(xiàn)一國主權債務違約的可能性，評級機構依照一定的程序和方法對主權機構（通常是主權國家）的政治、經(jīng)濟和信用等級進行評定，并用一定的符號來表示評級結果。1歐債危機簡介86歐債危機，全稱歐洲主權債務危機，是指自2009年以來在歐洲部分國家爆發(fā)的主權債務危機。歐債危機是美國次貸危機的延續(xù)和深化，其本質(zhì)原因是政府的債務負擔超過了自身的承受范圍。歐債危機簡介87開端三大評級機構的卷入發(fā)展比利時，西班牙陷入危機蔓延龍頭國受到影響升級7500億穩(wěn)定機制達成歐債危機簡介發(fā)展過程881歐債危機簡介歐豬五國PIIGS（PIIGS—歐債風險最大的五個國家英文名稱第一個字母的組合）希臘——債務狀況江河日下

葡萄牙——債務將超經(jīng)濟產(chǎn)出西班牙——危險的邊緣意大利——債務狀況嚴重愛爾蘭——債務恐繼續(xù)增加89目前，希臘屬歐盟經(jīng)濟欠發(fā)達國家之一，經(jīng)濟基礎較薄弱，工業(yè)制造業(yè)較落后。海運業(yè)發(fā)達，與旅游、僑匯并列為希外匯收入三大支柱。農(nóng)業(yè)較發(fā)達，工業(yè)主要以食品加工和輕工業(yè)為主。希臘已陷入經(jīng)濟衰退5年，債務危機持續(xù)2年多，已經(jīng)給希臘經(jīng)濟、政治和社會帶來了極大的破壞。嚴重經(jīng)濟衰退帶來的直接后果是，失業(yè)率高企，民眾生活每況愈下。與此同時，政府收入銳減，償債目標一再被推遲。2011年11月，希臘失業(yè)率高達21%，超過100萬人待業(yè)。。目前，希臘社會階層情緒對立嚴重，普通民眾認為，正是當權者無所作為，才將這個國家引向了目前這種災難性局面。而政府官員普遍存在的貪污腐敗和無所作為，更是加重了民眾的不滿。希臘債務危機90葡萄牙是發(fā)達國家里經(jīng)濟較落后的國家之一，工業(yè)基礎較薄弱。紡織、制鞋、旅游、釀酒等是國民經(jīng)濟的支柱產(chǎn)業(yè)。軟木產(chǎn)量占世界總產(chǎn)量的一半以上，出口位居世界第一。經(jīng)濟從2002年起有所下滑，2003年經(jīng)濟負增長1.3%。2004年國內(nèi)生產(chǎn)總值為1411.15億歐元，經(jīng)濟增長1.2%。2005年國內(nèi)生產(chǎn)總值為1472.49億歐元，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為13800歐元，經(jīng)濟增長率為0.3%。葡萄牙債務危機912010年1月11日，穆迪警告葡萄牙若不采取有效措施控制赤字將調(diào)降該國債信評級。

2010年4月，葡萄牙已經(jīng)呈現(xiàn)陷入主權債務危機的苗頭。葡萄牙當時的公共債務為GDP的77%，與法國處于相同水平；但是，企業(yè)以及家庭、人均的債務均超過了希臘和意大利，高達GDP的236%，葡萄牙債券已被投資者列為世界上第八大高風險債券。2011年3月15日，穆迪把對葡萄牙的評級從A1下調(diào)至A3。穆迪稱，葡萄牙將面對很高的融資成本，是否能夠承受尚難預料，該國財政緊縮目標能否如期實現(xiàn)也存在變數(shù)。再考慮到全球經(jīng)濟形勢仍不明朗、歐洲中央銀行可能提高利率以及高油價帶來更高經(jīng)濟運行成本，該機構決定下調(diào)該國主權信用評級。92惠譽2010年12月把葡萄牙主權信用評級從“AA－”調(diào)低至“A＋”2011年3月25日，標普宣布將葡萄牙長期主權信貸評級從“A-”降至“BBB”，3月29日，標普宣布將葡萄牙主權信用評級下調(diào)1級至BBB-2011年4月1日，惠譽下調(diào)葡萄牙評級，將其評級下調(diào)至最低投資級評等BBB-。稱債臺高筑的葡萄牙需要救援。2011年4月，葡萄牙10年期國債的預期收益率已經(jīng)升至9.127%，創(chuàng)下該國加入歐元區(qū)以來的新高。與此同時葡萄牙將至少有約90億歐元的債務到期，葡萄牙政府實在支撐不住了，既沒錢、沒法償還到期的債務，又沒有有效的融資途徑，不得不提出經(jīng)濟救援申請。93房地產(chǎn)泡沫是愛爾蘭債務危機的始作俑者。2008年金融危機爆發(fā)后，愛爾蘭房地產(chǎn)泡沫破滅，整個國家五分之一的GDP遁于無形。隨之而來的便是政府稅源枯竭，但多年積累的公共開支卻居高不下，財政危機顯現(xiàn)。更加令人擔憂的是，該國銀行業(yè)信貸高度集中在房地產(chǎn)及公共部門，任何一家銀行的困境都可能引發(fā)連鎖反應。愛爾蘭5大銀行都瀕臨破產(chǎn)。為了維護金融穩(wěn)定，愛爾蘭政府不得不耗費巨資救助本國銀行，把銀行的問題“一肩挑”，從而導致財政不堪重負。財政危機和銀行危機，成為愛爾蘭的兩大擔憂。史上罕見，公共債務將占到GDP的100%。消息一公布，愛爾蘭國債利率隨即飆升。愛爾蘭十年期國債利率已直抵9%，是德國同期國債利率的三倍。由此掀開了債務危機的序幕。房地產(chǎn)業(yè)綁架了銀行，銀行又綁架了政府，這就是愛爾蘭陷入主權債務危機背后的簡單邏輯。

愛爾蘭債務危機942011年9月19日，標普宣布，將意大利長期主權債務評級下調(diào)一級，從A+降至A，前景展望為負面。在希臘債務危機愈演愈烈之際，意大利評級下調(diào)對歐洲來說無疑是雪上加霜。2010年意政府債務總額已達1.9萬億歐元，占GDP比例高達119%，在歐元區(qū)內(nèi)僅次于希臘。由于意大利債務總額超過了希臘、西班牙、葡萄牙和愛爾蘭四國之和，因此被視為是“大到救不了”的國家。意大利債務危機95

意大利和其他出現(xiàn)債務危機的歐洲國家所面臨的，并不是簡單收支失衡問題，而是根本性的經(jīng)濟擴張動能不足問題。這些南歐國家在享受高福利的同時，卻逐漸失去全球經(jīng)濟競爭力。其不同程度存在的用工制度僵化、創(chuàng)新能力低、企業(yè)活力不足、偷稅以及政治內(nèi)耗劇烈等，是解決債務危機的重要障礙。然而，目前意政府乃至整個歐元區(qū)在應對債務危機上，還僅僅以緊縮開支、修復政府短期資產(chǎn)負債表為主攻方向，在體制性改革問題上卻重視不夠。倘若這些陷入危機的南歐國家不進行一番傷筋動骨的體制性改革，債務危機將無法獲得根本性解決。962011年10月7日，惠譽宣布將西班牙的長期主權信用評級由“AA+”下調(diào)至“AA-”，評級展望為負面。2011年10月18日，繼惠譽和標普之后，穆迪也宣布將西班牙的主權債務評級下調(diào)兩檔至A1，前景展望為負面經(jīng)濟疲軟、財政“脫軌”，加上超高的失業(yè)率和低迷的房地產(chǎn)市場讓西班牙已不堪重負。該國經(jīng)濟增長乏力、財政債臺高筑和房地產(chǎn)市場萎靡不振，以及這些問題之間不斷加深的負面反饋效應。西班牙債務危機971.影響歐元幣值的穩(wěn)定2.拖累歐元區(qū)經(jīng)濟發(fā)展3.延長歐元區(qū)寬松貨幣的時間4.歐元地位和歐元區(qū)穩(wěn)定將經(jīng)受考驗5.威脅全球經(jīng)濟金融穩(wěn)定1歐債危機簡介主要影響98crisis2整體經(jīng)濟實力不均1協(xié)調(diào)機制與預防機制的不健全3歐元體制天生弊端4.歐式社會福利拖累6歐洲一體化進程5民主政治的異化:2歐債危機形成原因991.歐元區(qū)內(nèi)部機制：協(xié)調(diào)機制運作不暢，預防機制不健全,致使救助希臘的計劃遲遲不能出臺，導致危機持續(xù)惡化。

2.整體經(jīng)濟實力薄弱：遭受危機的國家大多財政狀況欠佳，政府收支不平衡在歐元區(qū)內(nèi)部存在嚴重的結構失衡問題，地域經(jīng)濟水平的差異和經(jīng)濟結構差異導致債務危機國家的競爭力削弱；

3.歐元體制天生弊端：作為歐洲經(jīng)濟一體化組織，歐洲央行主導各國貨幣政策大權，歐元具有天生的弊端，經(jīng)濟動蕩時期，無法通過貨幣貶值等政策工具，因而只能通過舉債和擴大赤字來刺激經(jīng)濟,《穩(wěn)定與增長公約》沒有設立退出機制；2債務危機形成原因主要原因1004.歐式社會福利拖累：高福利制度異化與人口老齡化，希臘等國高福利政策沒有建立在可持續(xù)的財政政策之上(凱恩斯主義財政政策的長期濫用)，歷屆政府為討好選民，盲目為選民增加福利，導致赤字擴大、公共債務激增，償債能力遭到質(zhì)疑。

5.民主政治的異化:6.歐盟內(nèi)部：德國堅定地致力于構建“一體化”歐洲的戰(zhàn)略，法國有相同的意向，但同時也希望通過“歐洲一體化”來遏制德國。德法有足夠的經(jīng)濟實力和雄厚的財力在歐債危機之初，甚至現(xiàn)在在很短時間內(nèi)疚可遏制危機蔓延并予以解決。之所以久拖不決，其根本目的在于借歐債危機之“機”，整頓財政紀律（特別市預算權），迫使成員國部分讓出國家財政主權，以建立統(tǒng)一的歐洲財政聯(lián)盟，在救助基金及歐洲央行的配合下，行使歐元區(qū)“財政部”的職能，以便加速推進歐洲一體化進程2債務危機形成原因主要原因1011評級機構2財務造假3積稅與就業(yè)4EU引起威脅2債務危機形成原因關于評級機構及其他102二、1.評級機構:美國三大評級機構則落井下石，連連下調(diào)希臘等債務國的信用評級。(2009年10月20日，希臘政府宣布當年財政赤字占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將超過12%，遠高于歐盟設定的3%上限。隨后，全球三大評級公司相繼下調(diào)希臘主權信用評級，歐洲主權債務危機率先在希臘爆發(fā)。)至此，國際社會開始擔心，債務危機可能蔓延全歐，由此侵蝕脆弱復蘇中的世界經(jīng)濟。2財務造假埋下隱患：希臘因無法達到《馬斯特里赫特條約》所規(guī)定的標準，即預算赤字占GDP3%、政府負債占GDP60%以內(nèi)的標準，于是聘請高盛集團進行財務造假，以順利進入歐元區(qū)。3.稅基與就業(yè)不樂觀：經(jīng)濟全球化深度推進帶來稅基萎縮與高失業(yè)4．歐盟的威脅：馬歇爾計劃催生出的歐共體，以及在此基礎上形成的歐盟，超出了美國最初的戰(zhàn)略設定，一個強大的足以挑戰(zhàn)美元霸主地位的歐元有悖于美國的戰(zhàn)略目標。

2債務危機形成原因關于評級機構及其他1031歐盟峰會成果（2011.10）2歐盟峰會成果（2011.12）3宋鴻兵3解救方案104一、銀行體系注資問題

3解救方案之10月峰會歐盟被迫采取一系列措施提供流動性，借以穩(wěn)定銀行體系：歐洲央行聯(lián)合美聯(lián)儲、英國央行、日本央行和瑞士央行在3個月內(nèi)向歐洲銀行提供無限量貸款；歐洲央行重啟抵押資產(chǎn)債券的收購；歐洲央行重新發(fā)放12個月期銀行貸款。在此次峰會上，歐盟領導人達成一致，要求歐洲90家主要商業(yè)銀行在2012年6月底前必須將資本金充足率提高到9%。銀行國別資本補充額度（單位：億歐元）希臘300西班牙262意大利147葡萄牙78法國88德國52總計約10601053解救方案之10月峰會二、EFSF擴容問題實現(xiàn)“EFSF的杠桿化操作”，即以目前現(xiàn)有資金向高比例債券提供擔保，主要分為兩種方式：方式一：按20-25%的比例，用EFSF剩余資金額度為新發(fā)債券提供“信用增級”，投資者購買債券時可以購買“風險保險”，從而使債券獲得EFSF的擔保，當債券出現(xiàn)違約損失時，債權人可以從EFSF獲得至少20%的面值補償；方式二：依托EFSF成立“特別用途工具”（也有稱“特別用途投資工具”，縮寫為SPV/SPIV），吸納歐盟以外民間或主權基金以充實EFSF可用資金額度。1063解救方案之10月峰會三、希臘主權債務減記問題歐盟和IMF：1090億歐元援助貸款銀行等私人投資者：自愿減記21%私人債僅減記幅度第二輪救助計劃所需資金21%252050%114060%1090私人債僅減記幅度與第二輪救助希臘計劃所需資金對比1073解救方案之12月峰會一、達成“新財政協(xié)議”財政協(xié)議的主要內(nèi)容包括：1.政府預算應實現(xiàn)平衡或盈余，年度結構性赤字不得超過名義GDP的0.5%；2.成員國超過歐盟委員會設定的3%的赤字上限，將受到歐盟制裁，除非多數(shù)歐元區(qū)成員國反對；3.債務占比超過60%的國家，其債務削減數(shù)量指標的細則必須依據(jù)新的規(guī)定；歐盟將加強對成員的財政監(jiān)督和評估，有權要求涉嫌違反《穩(wěn)定與增長公約》的成員國重新修改預算；4建立并落實各成員國政府債券發(fā)行計劃事先報告制度5.加強財政一體化；加強協(xié)調(diào)與管理，強化歐元區(qū)。1083解救方案之十二月峰會二、強化EFSF和ESM強化EFSF：迅速實施EFSF的杠桿化擴容方案；歡迎歐洲央行作為EFSF介入市場操作的代理機構；EFSF將繼續(xù)發(fā)揮作用，為已啟動的項目提供融資。調(diào)整ESM：ESM提前至2012年7月啟動；歐盟委員會和歐洲央行為維護金融和經(jīng)濟穩(wěn)定，可對金融援助做出緊急決定，達到85%多數(shù)同意即可；實繳資本和ESM已發(fā)放貸款的比率維持在15%以上。（同時運行，強化救助能力）

1093解救方案之12月峰會三、向IMF注資，提高救助資金的融資規(guī)?！半p邊貸款”：共注資2000億歐元歐元區(qū)國家央行：1500億歐元非歐元區(qū)國家：500億歐元1103解救方案之宋鴻兵建議化解危機的辦法：一、財政同盟（效仿美國統(tǒng)一的財政部所具備的轉(zhuǎn)移支付的功能）二、歐洲央行（ECB）入市，收購流動性差的資產(chǎn)三、發(fā)行歐盟債券四、銀行同盟，使銀行資本能夠跨境自由流動1112014--06情況好轉(zhuǎn)，恢復態(tài)勢良好各項經(jīng)濟指標觸底回升財政監(jiān)管、金融監(jiān)管機制2014--07歐債危機重演趨勢增加歐洲股市全線大跌的元兇“歐洲銀行業(yè)”歐版QE計劃遲遲未公布（量化寬松，簡稱QE，是一種貨幣政策，主要指各國央行通過公開市場購買政府債券、銀行金融資產(chǎn)等做法。）4歐債危機新動態(tài)（2014-06至今）1122014--09急性后逐漸平息轉(zhuǎn)入“慢性期”金融市場危機將漸漸“轉(zhuǎn)移”成實體經(jīng)濟減