麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備培訓(xùn)課件

麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情評(píng)估

sectiononepreanestheticevaluation

Significance麻醉前病情評(píng)估的重要性Approach麻醉前訪視的步驟和方法Premedication麻醉前用藥2013.02.242麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉訪視的重要性

是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié),麻醉醫(yī)生—手術(shù)室內(nèi)的“船長(zhǎng)”麻醉前病情評(píng)估要點(diǎn)麻醉危險(xiǎn)性手術(shù)復(fù)雜性病人的承受能力2013.02.243麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉危險(xiǎn)性

麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對(duì)循環(huán)、呼吸、肝腎功能影響無(wú)痛、術(shù)中生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控2013.02.244麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備病人承受能力老齡化器官功能不全

2013.02.245麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備病情與手術(shù)的復(fù)雜性普通外科手術(shù)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性2013.02.246麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷分析實(shí)驗(yàn)室檢查訪視病人、系統(tǒng)檢診麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷知情同意2013.02.247麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備復(fù)習(xí)病歷外科情況手術(shù)情況并存病及治療情況2013.02.248麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備分析實(shí)驗(yàn)室檢查必查項(xiàng)目三大常規(guī)，肝腎功能，肝炎（HBV），凝血機(jī)制（PT、APTT及纖維蛋白原含量）備選項(xiàng)目ECG，胸片，水電質(zhì)酸堿平衡、血糖2013.02.249麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcondition)：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等各個(gè)方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸2013.02.2410麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡的第二大原因，危險(xiǎn)因素有：肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)者2013.02.2411麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡的第二大原因，危險(xiǎn)因素有：PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥2013.02.2412麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)

有無(wú)呼吸道的急、慢性感染：有無(wú)哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?013.02.2413麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)術(shù)后呼吸功能不全的因素有：肺活量<預(yù)計(jì)值60%通氣儲(chǔ)備<70%(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kg2013.02.2414麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)最大自主通氣量：MVV=預(yù)計(jì)值50%-60%:手術(shù)安全MVV<預(yù)計(jì)值50%:手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)MVV<預(yù)計(jì)值30%手術(shù)禁忌2013.02.2415麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)病史和患者癥狀ECG超聲心動(dòng)圖EF<50%:中危EF<25%:高危2013.02.2416麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)爬樓梯試驗(yàn)：≥三層,儲(chǔ)備好2013.02.2417麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)6分鐘步行試驗(yàn)：與VO2max相關(guān)發(fā)生好VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并發(fā)癥少VO2max≤10ml/(min.kg)，死亡率>30%2013.02.2418麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)6分鐘步行試驗(yàn)：6分鐘步行360m≌VO2max=12ml/(min.kg)6分鐘步行660m≌

VO2max<15ml/(min.kg)2013.02.2419麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診肝腎功能

肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響

麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響

藥物的選擇、代謝2013.02.2420麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備訪視病人、系統(tǒng)檢診其他血液系統(tǒng)內(nèi)分泌變態(tài)反應(yīng)妊娠2013.02.2421麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率(%)I體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08II心、肺、肝、腎等輕度病變，但代償健全0.27-0.40III病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)。體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作1.82-4.30IV病變嚴(yán)重，功能代償不全。喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0V病情危重，隨時(shí)有死亡威脅，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)9.40-50.7Ⅵ確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”2013.02.2422麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備是術(shù)前評(píng)估的必要部分不可缺少的法律文書(shū)向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛知情同意2013.02.2423麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉前用藥的目的抑制腺體分泌,防局麻醉藥毒性調(diào)整自主神經(jīng)功能,消弱不良反射2013.02.2424麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類(lèi)催眠藥：苯巴比妥(魯米那)麻醉前常用藥物鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥:鹽酸戊乙奎醚H2受體阻斷藥2013.02.2425麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前用藥選擇：全麻：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥腰麻：鎮(zhèn)靜藥硬膜外：鎮(zhèn)痛藥2013.02.2426麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備第二節(jié)麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備臨床意義:生理、心理保持最佳狀態(tài)、避免意外、保證安全麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行

2013.02.2427麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)

病人體格和精神方面給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備2013.02.2428麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力全身情況2013.02.2429麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力2013.02.2430麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過(guò)心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善2013.02.2431麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對(duì)肝病病人應(yīng)詢問(wèn)輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類(lèi)病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。2013.02.2432麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過(guò)12.9mmol/L2013.02.2433麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面2013.02.2434麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查2013.02.2435麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥2013.02.2437麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備抗凝藥:停藥時(shí)間肝素類(lèi):停藥后4-5半衰期全部排出阿司匹林(血小板抑制藥):停藥時(shí)間需>1W華法令(維生素K抑制藥):停藥3-5天2013.02.2438麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備硬膜外置管肝素使用前1小時(shí)以上(心臟手術(shù)前24小時(shí))硬膜外拔管停肝素后10-12小時(shí)以上肝素繼續(xù)使用硬膜外拔管2小時(shí)后硬膜外置管期低分子肝素由Bid改為qd硬膜外麻醉或硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)低分子肝素使用指南2013.02.2439麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果保障病人安全盡量滿足手術(shù)的要求結(jié)合醫(yī)院及個(gè)人條件2013.02.2440麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉器械和藥品的準(zhǔn)備防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品，以備不測(cè)2013.02.2441麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備2013.02.2442麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備2013.02.2443麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備2013.02.2444麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備2013.02.2445麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備病人入手術(shù)室后的復(fù)核2013.02.2446麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備病人入手術(shù)室后的復(fù)核2013.02.2447麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備病例討論

病史摘要某男，76歲，體重68kg，外3-15，住院號(hào)：620593，因肛門(mén)墜脹伴大便習(xí)慣改變半月，便血10天于2008年3月30日入院。既往有高血壓史4年，自服藥物控制血壓，平素未監(jiān)測(cè)血壓；個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：T36.5P90次/分R20次/分BP162/88mmHg，神志清楚，對(duì)答切題，營(yíng)養(yǎng)中等，口腔頜面無(wú)異常，雙肺呼吸音稍低，但對(duì)稱(chēng)，心律齊，未聽(tīng)及雜音，心界不大，腹部平軟，無(wú)壓痛及包塊捫及，肝脾不大，雙下肢不腫。2013.02.2448麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前檢查：血糖：6.3mmol/L；肝功：TP57g/L，ALB26g/L；TB12.4mmol/L，DB1.8ummol/L，ALT14U，AST20U；腎功：正常；電解質(zhì)：K+