麻醉前病情評估與準備培訓課件

麻醉前病情評估與準備第一節(jié)麻醉前病情評估

sectiononepreanestheticevaluation

Significance麻醉前病情評估的重要性Approach麻醉前訪視的步驟和方法Premedication麻醉前用藥2013.02.242麻醉前病情評估與準備麻醉訪視的重要性

是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié),麻醉醫(yī)生—手術室內的“船長”麻醉前病情評估要點麻醉危險性手術復雜性病人的承受能力2013.02.243麻醉前病情評估與準備麻醉危險性

麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝腎功能影響無痛、術中生理機能的監(jiān)測與調控2013.02.244麻醉前病情評估與準備病人承受能力老齡化器官功能不全

2013.02.245麻醉前病情評估與準備病情與手術的復雜性普通外科手術合并嚴重的內科疾病復雜手術的特殊性2013.02.246麻醉前病情評估與準備麻醉前訪視的步驟與方法復習病歷分析實驗室檢查訪視病人、系統(tǒng)檢診麻醉、手術風險判斷知情同意2013.02.247麻醉前病情評估與準備復習病歷外科情況手術情況并存病及治療情況2013.02.248麻醉前病情評估與準備分析實驗室檢查必查項目三大常規(guī)，肝腎功能，肝炎（HBV），凝血機制（PT、APTT及纖維蛋白原含量）備選項目ECG，胸片，水電質酸堿平衡、血糖2013.02.249麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcondition)：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸2013.02.2410麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)術后肺部并發(fā)癥是圍手術期死亡的第二大原因，危險因素有：肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術者2013.02.2411麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)術后肺部并發(fā)癥是圍手術期死亡的第二大原因，危險因素有：PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥2013.02.2412麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)

有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等2013.02.2413麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)術后呼吸功能不全的因素有：肺活量<預計值60%通氣儲備<70%(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kg2013.02.2414麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診呼吸系統(tǒng)最大自主通氣量：MVV=預計值50%-60%:手術安全MVV<預計值50%:手術有風險MVV<預計值30%手術禁忌2013.02.2415麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)病史和患者癥狀ECG超聲心動圖EF<50%:中危EF<25%:高危2013.02.2416麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)爬樓梯試驗：≥三層,儲備好2013.02.2417麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)6分鐘步行試驗：與VO2max相關發(fā)生好VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并發(fā)癥少VO2max≤10ml/(min.kg)，死亡率>30%2013.02.2418麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)6分鐘步行試驗：6分鐘步行360m≌VO2max=12ml/(min.kg)6分鐘步行660m≌

VO2max<15ml/(min.kg)2013.02.2419麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診肝腎功能

肝腎功能不全對麻醉的影響

麻醉本身對肝腎功能的影響

藥物的選擇、代謝2013.02.2420麻醉前病情評估與準備訪視病人、系統(tǒng)檢診其他血液系統(tǒng)內分泌變態(tài)反應妊娠2013.02.2421麻醉前病情評估與準備麻醉、手術風險判斷分級標準死亡率(%)I體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08II心、肺、肝、腎等輕度病變，但代償健全0.27-0.40III病變嚴重，功能減低，尚在代償范圍內。體力活動受限，但尚能應付日常工作1.82-4.30IV病變嚴重，功能代償不全。喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0V病情危重，隨時有死亡威脅，麻醉和手術非常危險9.40-50.7Ⅵ確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”或“E”2013.02.2422麻醉前病情評估與準備是術前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛知情同意2013.02.2423麻醉前病情評估與準備麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉前用藥的目的抑制腺體分泌,防局麻醉藥毒性調整自主神經(jīng)功能,消弱不良反射2013.02.2424麻醉前病情評估與準備麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類催眠藥：苯巴比妥(魯米那)麻醉前常用藥物鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥:鹽酸戊乙奎醚H2受體阻斷藥2013.02.2425麻醉前病情評估與準備麻醉前用藥選擇：全麻：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥腰麻：鎮(zhèn)靜藥硬膜外：鎮(zhèn)痛藥2013.02.2426麻醉前病情評估與準備第二節(jié)麻醉和手術前準備臨床意義:生理、心理保持最佳狀態(tài)、避免意外、保證安全麻醉和手術前準備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術順利進行

2013.02.2427麻醉前病情評估與準備麻醉前準備的任務

病人體格和精神方面給予恰當?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備2013.02.2428麻醉前病情評估與準備術前準備的臨床要點術前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質紊亂；停止吸煙；術前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術的耐受力全身情況2013.02.2429麻醉前病情評估與準備呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術前應用支氣管擴張藥和皮質激素術前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力2013.02.2430麻醉前病情評估與準備心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術次要危險因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術前準備的首要關鍵是心功能的狀況和改善2013.02.2431麻醉前病情評估與準備肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術前腎功能儲備，影響圍術期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析。2013.02.2432麻醉前病情評估與準備內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L2013.02.2433麻醉前病情評估與準備中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面2013.02.2434麻醉前病情評估與準備血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查2013.02.2435麻醉前病情評估與準備是否停用麻醉手術前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥2013.02.2437麻醉前病情評估與準備抗凝藥:停藥時間肝素類:停藥后4-5半衰期全部排出阿司匹林(血小板抑制藥):停藥時間需>1W華法令(維生素K抑制藥):停藥3-5天2013.02.2438麻醉前病情評估與準備硬膜外置管肝素使用前1小時以上(心臟手術前24小時)硬膜外拔管停肝素后10-12小時以上肝素繼續(xù)使用硬膜外拔管2小時后硬膜外置管期低分子肝素由Bid改為qd硬膜外麻醉或硬膜外術后鎮(zhèn)痛時低分子肝素使用指南2013.02.2439麻醉前病情評估與準備麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果保障病人安全盡量滿足手術的要求結合醫(yī)院及個人條件2013.02.2440麻醉前病情評估與準備麻醉器械和藥品的準備防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設備和藥品，以備不測2013.02.2441麻醉前病情評估與準備2013.02.2442麻醉前病情評估與準備2013.02.2443麻醉前病情評估與準備2013.02.2444麻醉前病情評估與準備2013.02.2445麻醉前病情評估與準備病人入手術室后的復核2013.02.2446麻醉前病情評估與準備病人入手術室后的復核2013.02.2447麻醉前病情評估與準備病例討論

病史摘要某男，76歲，體重68kg，外3-15，住院號：620593，因肛門墜脹伴大便習慣改變半月，便血10天于2008年3月30日入院。既往有高血壓史4年，自服藥物控制血壓，平素未監(jiān)測血壓；個人史、家族史無特殊。入院查體：T36.5P90次/分R20次/分BP162/88mmHg，神志清楚，對答切題，營養(yǎng)中等，口腔頜面無異常，雙肺呼吸音稍低，但對稱，心律齊，未聽及雜音，心界不大，腹部平軟，無壓痛及包塊捫及，肝脾不大，雙下肢不腫。2013.02.2448麻醉前病情評估與準備術前檢查：血糖：6.3mmol/L；肝功：TP57g/L，ALB26g/L；TB12.4mmol/L，DB1.8ummol/L，ALT14U，AST20U；腎功：正常；電解質：K+