臨床路徑實施方案2023版全

臨床路徑實施方案2023版臨床路徑管理工作制度各科室：為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員，負責(zé)臨床路徑的全面管理工作。二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員，負責(zé)對臨床路徑的實施進行督導(dǎo)、檢查、評比、考核并提供技術(shù)指導(dǎo)。三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員，負責(zé)本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。四、各科室臨床路徑工作實施小組設(shè)立個案管理員，由各科室高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。五、臨床路徑工作管理委員會應(yīng)定期召開會議，對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月度總結(jié)評估會議。七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機制，醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部門要全力保障臨床路徑管理工作的實施，對醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項應(yīng)優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺，實現(xiàn)對臨床路徑管理實時監(jiān)測。九、獎懲臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系，與醫(yī)院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進措施等方面）進行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室或個人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。附：臨床路徑實施方案**醫(yī)院臨床路徑實施方案（2023版）為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔(dān)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院實行情況及目前我院實際，現(xiàn)調(diào)整制定臨床路徑管理實施方案（2023版）。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標(biāo)準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織，明確職責(zé)：1、醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評價小組，具體人員組成及職責(zé)見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組職責(zé):（1）在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；（2）制定科室臨床路徑實施目標(biāo)及方案，并督促落實；（3）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（4）組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；（5）向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議；（6）分析變異的原因及提出解決或修正的方法；（7）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進；（8）其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。3、科室臨床路徑實施小組設(shè)立臨床路徑個案管理員，其職責(zé)為:（1）負責(zé)本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導(dǎo)辦公室的日常聯(lián)絡(luò)。（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作。（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者溝通。（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行情況、存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記錄本》上。（5）每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計表（月）》上報臨床路徑評價指導(dǎo)小組辦公室。4、科室臨床醫(yī)生職責(zé)：（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；（2）決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；（3）臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；（4）對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；（5）定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。5、護士職責(zé):（1）依據(jù)護理操作規(guī)程，討論并確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；（2）監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目；（3）病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；（4）協(xié)調(diào)病人按時完成項目；（5）評價是否達到預(yù)期結(jié)果；（6）提供病人與家屬的健康教育；（7）執(zhí)行出院計劃；(8)出現(xiàn)變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；（9）閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責(zé)：（1）護理部職責(zé):①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標(biāo)準原則，結(jié)合我院實際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標(biāo)準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑；②負責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關(guān)內(nèi)容；③負責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（2）藥劑科的職責(zé):①合理用藥；②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；③處理與藥物有關(guān)的變異；④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運行造成影響。（3）麻醉科職責(zé)：①負責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項目；③積極處理與本科室有關(guān)的變異。（4）信息科的職責(zé):①負責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；②負責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；③按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)；④注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行；⑤及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。（5）其他相關(guān)科室（財務(wù)部、檢驗科、影像科）職責(zé):①財務(wù)部負責(zé)收費、住院費用的實時監(jiān)控。②檢驗科、影像科負責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目；參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室討論、認證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核、通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。（修訂流程圖見附表2）3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則(1)優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑參考文本的病種；優(yōu)先考慮人社廳函【2018】40號文件，人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知的130種單病種；優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病。(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。2、臨床路徑診療項目以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單(1)醫(yī)師（護理）版臨床路徑表：見附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。(2)患者版臨床路徑告知單：見附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。（3）實施效果評價表：見附表5臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質(zhì)量控制進行分析、評價，對變異進行分析并提出整改措施的表單。4、培訓(xùn)臨床路徑指導(dǎo)評價小組在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度；（3）新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表6）（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。（2）符合準入標(biāo)準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師（護理）版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件（1）診斷明確；（2）沒有嚴重的合并癥；（3）預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。7、退出路徑指征（1）患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；（2）患者個人原因無法繼續(xù)實施的；（3）對入院第一診斷進行修正的；（4）因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；（5）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格落實危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確保患者安全。（6）其他嚴重影響臨床路徑實施的8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄單和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準確、簡明。（附表7變異記錄單）（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理臨床科室建立路徑管理檔案，包括：（1）準入路徑管理病種診療方案；（2）本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實施方案；（3）路徑病種評價相關(guān)指標(biāo)（月上報臨床路徑統(tǒng)計表）；（4）建立《科室臨床路徑管理記錄本》：①科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其原因，并提出整改措施。②對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。③手術(shù)科室，除記錄①、②外，還應(yīng)對常見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。四、臨床路徑實施要求：（一）入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發(fā)癥（診療方案不需要改變），均應(yīng)進入相應(yīng)路徑；未入徑病例須在《科室臨床路徑管理記錄本》中詳細填寫。第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應(yīng)該填寫《臨床路徑知情同意書》。（二）變異/退出原則：臨床路徑執(zhí)行過程中如遇到超出路徑表單中的診療項目，則為變異。根據(jù)變異后是否需要改變原診療方案，結(jié)果表現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況。（三）表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規(guī)》等規(guī)范改變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報臨床路徑指導(dǎo)評價小組辦公室，臨床路徑指導(dǎo)評價小組批準并授予權(quán)限后可修改，修改后經(jīng)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)小組審核后方可使用。（四）必備資料：各科室個案管理員協(xié)助主任管理好科室臨床路徑工作，需要科室完善資料如下：1、《科室臨床路徑管理記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員和相應(yīng)職責(zé)。2、根據(jù)路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診療效果、費用情況、抗菌藥物應(yīng)用情況等指標(biāo)與往年同期或上月、上季度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。3、每月對“未入徑、變異、退出”的原因進行統(tǒng)計，并與科室臨床路徑管理小組成員討論、分析，制定下一步降低變異率和退出率，提高臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。五、臨床路徑管理考核辦法：（一）對于符合進入臨床路徑標(biāo)準，而未進入臨床路徑的病例、未填寫不入徑原因或填寫不正確的病歷，按乙級病歷考核。(二）因患者意愿不入徑的，但無《臨床路徑知情同意書》的，按乙級病歷考核。（三）對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項目，故意添加過多變異項目，而不納入臨床路徑管理的病歷，按乙級病歷考核。（四）臨床路徑執(zhí)行與病程記錄內(nèi)容不一致、缺少相關(guān)表單、內(nèi)容混亂的病歷，按乙級病歷考核。（五）各科室個案管理員未履行職責(zé)，未在規(guī)定時間內(nèi)上報相關(guān)報表的及未對路徑數(shù)據(jù)在《科室臨床路徑管理記錄本》中分析討論的，按《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則》處理。（六）其他附件：附表1、科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖附表2、修改衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局臨床路徑工作路線示意圖附表3、中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準住院表單附表4、臨床路徑病種管理病人告知書附表5、非手術(shù)臨床科室路徑實施效果評價表附表6、手術(shù)臨床科室路徑實施效果評價表附表7、臨床路徑實施流程圖附表8、變異記錄單臨床路徑管理工作制度各科室：為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員，負責(zé)臨床路徑的全面管理工作。二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員，負責(zé)對臨床路徑的實施進行督導(dǎo)、檢查、評比、考核并提供技術(shù)指導(dǎo)。三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員，負責(zé)本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。四、各科室臨床路徑工作實施小組設(shè)立個案管理員，由各科室高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。五、臨床路徑工作管理委員會應(yīng)定期召開會議，對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月度總結(jié)評估會議。七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機制，醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部門要全力保障臨床路徑管理工作的實施，對醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項應(yīng)優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺，實現(xiàn)對臨床路徑管理實時監(jiān)測。九、獎懲臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系，與醫(yī)院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進措施等方面）進行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室或個人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。附：臨床路徑實施方案**醫(yī)院臨床路徑實施方案（2023版）為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔(dān)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院實行情況及目前我院實際，現(xiàn)調(diào)整制定臨床路徑管理實施方案（2023版）。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標(biāo)準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織，明確職責(zé)：1、醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評價小組，具體人員組成及職責(zé)見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組職責(zé):（1）在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；（2）制定科室臨床路徑實施目標(biāo)及方案，并督促落實；（3）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（4）組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；（5）向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議；（6）分析變異的原因及提出解決或修正的方法；（7）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進；（8）其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。3、科室臨床路徑實施小組設(shè)立臨床路徑個案管理員，其職責(zé)為:（1）負責(zé)本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導(dǎo)辦公室的日常聯(lián)絡(luò)。（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作。（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者溝通。（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行情況、存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記錄本》上。（5）每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計表（月）》上報臨床路徑評價指導(dǎo)小組辦公室。4、科室臨床醫(yī)生職責(zé)：（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；（2）決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；（3）臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；（4）對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；（5）定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。5、護士職責(zé):（1）依據(jù)護理操作規(guī)程，討論并確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；（2）監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目；（3）病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；（4）協(xié)調(diào)病人按時完成項目；（5）評價是否達到預(yù)期結(jié)果；（6）提供病人與家屬的健康教育；（7）執(zhí)行出院計劃；(8)出現(xiàn)變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；（9）閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責(zé)：（1）護理部職責(zé):①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標(biāo)準原則，結(jié)合我院實際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標(biāo)準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑；②負責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關(guān)內(nèi)容；③負責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（2）藥劑科的職責(zé):①合理用藥；②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；③處理與藥物有關(guān)的變異；④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運行造成影響。（3）麻醉科職責(zé)：①負責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項目；③積極處理與本科室有關(guān)的變異。（4）信息科的職責(zé):①負責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；②負責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；③按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)；④注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行；⑤及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。（5）其他相關(guān)科室（財務(wù)部、檢驗科、影像科）職責(zé):①財務(wù)部負責(zé)收費、住院費用的實時監(jiān)控。②檢驗科、影像科負責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目；參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室討論、認證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核、通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。（修訂流程圖見附表2）3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則(1)優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑參考文本的病種；優(yōu)先考慮人社廳函【2018】40號文件，人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知的130種單病種；優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病。(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。2、臨床路徑診療項目以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單(1)醫(yī)師（護理）版臨床路徑表：見附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。(2)患者版臨床路徑告知單：見附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。（3）實施效果評價表：見附表5臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質(zhì)量控制進行分析、評價，對變異進行分析并提出整改措施的表單。4、培訓(xùn)臨床路徑指導(dǎo)評價小組在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度；（3）新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表6）（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。（2）符合準入標(biāo)準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師（護理）版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件（1）診斷明確；（2）沒有嚴重的合并癥；（3）預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。7、退出路徑指征（1）患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；（2）患者個人原因無法繼續(xù)實施的；（3）對入院第一診斷進行修正的；（4）因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；（5）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格落實危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確保患者安全。（6）其他嚴重影響臨床路徑實施的8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄單和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準確、簡明。（附表7變異記錄單）（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理臨床科室建立路徑管理檔案，包括：（1）準入路徑管理病種診療方案；（2）本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實施方案；（3）路徑病種評價相關(guān)指標(biāo)（月上報臨床路徑統(tǒng)計表）；（4）建立《科室臨床路徑管理記錄本》：①科