口腔黏膜病歷書寫格式要求及病歷模板

口腔黏膜病歷書寫第一節(jié)病歷書寫的內(nèi)容與格式1.病史部分注意主訴癥狀的特征、程度、性質(zhì)(如疼痛是陣發(fā)性劇痛、持續(xù)性燒灼痛或癢痛等2)現(xiàn)病史(1)注意患者年齡、起病時間、病程長短(幾天、1年或數(shù)年)。(2)發(fā)生部位，比如口腔黏膜與皮膚、口腔黏膜和鼻腔、口腔黏膜與外陰黏膜。(3)發(fā)病頻率以及本次發(fā)病時間。(5)有無服藥史，過敏史療效，是否用過免疫抑制劑。3)既往史：個人史(1)是否患有高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(2)是否妊娠或疾病感染。(3)有無遺傳性疾病病史。(4)有無家族史及患病狀況。(5)有無個人煙酒史嗜好。(6)病程長的記錄治療史及治療中病情變化。2.體格檢查部分1)唇紅屑及痂殼，口角區(qū)黏膜有無糜爛或滲出物。少數(shù)患者唇紅可見皮脂腺顆?；虼秸骋合?)唇、頰黏膜注意唇系帶的位置及唇前庭部位黏膜形態(tài)。在上下牙的咬合線相對位置?？梢姷角昂罂v向的組織皺襞，色灰白而微水腫，稱為頰白線，是牙齒長期機械刺激所致，有時演變?yōu)椴课惠^寬的白色水腫。正對上頜第二磨牙牙冠處，頰黏膜隆起稱為腮腺乳頭，有時因創(chuàng)傷而顯紅腫。其周圍常有皮脂腺顆粒，稱為迷脂癥。最后磨牙的遠側(cè)稱為磨牙后3)口底及舌腹口底黏膜菲薄，有時可隱約見到舌下腺及血管。舌系帶位于口底中份，舌下腺的導(dǎo)管及頜下腺的Wharton管均沿系帶兩側(cè)或舌下肉阜形成多數(shù)開口，捫診時可壓出唾液。舌腹黏膜亦薄，?？梢娚喔轨o脈的曲張或小的出血點。4)舌患者伸舌檢查時應(yīng)注意其對稱性及有無歪斜或震顫；舌背乳頭有無增生或萎縮(絲狀乳頭、菌狀乳頭);舌苔的形態(tài)及顏色。用紗布包繞舌前份，用手握持并向前拉出，可較清楚地檢查舌背基部及舌側(cè)面基部，前者分布有8～12個輪廓乳頭，有時被患者誤認為腫瘤，或者可見舌側(cè)中份的縱行排列的葉狀乳頭，常有水腫或炎癥，其后有數(shù)目不等凹陷狀或顆粒狀淋巴濾泡，也常有炎癥或水腫，而成為患者就診主訴。5)腭硬腭前份有腭皺襞，硬軟腭交界處有腭凹，磨牙區(qū)有時可見稍突起的腭隆突，軟腭應(yīng)注意其活動性及腭垂(懸雍垂)的形態(tài)。6)咽口咽部的咽前后柱常見充血，扁桃體腫大發(fā)炎，而本部位的炎癥又常同時并發(fā)舌根部的淋巴濾泡炎癥，并漸演變?yōu)檫w延的慢性炎癥。7)牙齦牙齦的形態(tài)、色澤，有無起皰及上皮剝脫，白色斑紋的分布等均與口腔黏膜病有密(1)全身反映有無斑疹。(3)眼角膜有無充血。3.輔助檢查部分1)血液檢查除血常規(guī)外，可考慮進行凝血功能檢查，血清鐵、葉酸、B。測定，紅細胞沉降率的測2)免疫學(xué)檢查最近開展的項目較多，除血清免疫球蛋白含量測定、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、E花環(huán)形成試驗外，抗核抗體、類風(fēng)濕因子試驗、T細胞及其亞群測定、B細胞測定等均已較普遍作為口腔黏膜病的輔助檢查方法。3)活體組織檢查口腔黏膜病活檢目的一是確定診斷，二是排除惡變。因此不是每例必做的常規(guī)，病變范圍較小的損害一般采用切除活檢，因此，切取的部位、大小和深度均應(yīng)合適，標(biāo)本應(yīng)含有與正常組織相連的損害邊緣，深度至少達到網(wǎng)狀層或黏膜下層。4)脫落細胞學(xué)檢查主要了解上皮細胞的種類和性質(zhì)，也可作為病毒性疾患及天皰瘡的輔助診斷。5)微生物學(xué)檢查如臨床常用于白色念珠菌的直接涂片檢查，必要時也可作培養(yǎng)鑒定，對細菌和病毒的檢查均詳見有關(guān)章節(jié)。6)免疫組織化學(xué)檢查該方法是利用特異免疫反應(yīng)以定位組織中某類抗原成分分布的一門較新技術(shù)，具有敏感、快速且能在組織細胞原位檢測目標(biāo)抗原的優(yōu)點，有助于某些黏膜疾病的診斷、鑒別診斷及分型分期。7)分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、印跡雜交等已較普遍地應(yīng)用于病原微生物的檢測和鑒定、某些黏膜的病因和發(fā)病機制的研究。4.診斷與治療計劃部分1)診斷(1)診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。診斷依據(jù)將病史中所有符合診斷條件的癥狀、有意義的既往史、個人史、家族史、有意義的體檢內(nèi)容、輔助檢查列出。(2)主訴牙(病)的診斷和其他病的診斷。(3)診斷的疾病與具有相同癥狀或體征的疾病進行鑒別以及其他病的診斷。(5)三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并作詳細記錄。2)治療設(shè)計(1)按檢查治療順序排列，治療按主要治療和輔助治療的順序排列。即主訴牙(病)的治療計劃和非主訴牙(病)的治療指導(dǎo)原則。(2)治療計劃合理，必要時在?？撇v中詳細記錄治療計劃。5.其他部分(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。①詳細記錄治療牙位、治療過程、治療操超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會診的詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。③詳細記(2)必要時需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字。第二節(jié)病歷書寫中常存在的問題(2)現(xiàn)病史時間與既往史難以界定。如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。從幼年時代開始，出現(xiàn)口腔潰爛。年齡增大后，復(fù)發(fā)頻率降低，近期又增多?，F(xiàn)病史從何時算起，可以從本次發(fā)病算起。幼年可以寫在既往史中。(3)觀察不細，病損認識不清。描述時用詞錯誤。如糜爛與潰瘍；白斑與白色斑紋，(4)沒有或缺少記錄全身或詢問全身疾病的記錄。(5)輔助檢查不出現(xiàn)在病歷記錄中。第三節(jié)典型病歷口腔黏膜病典型病歷××年×月×日主訴：進食時舌、口內(nèi)黏膜疼痛4天，自己發(fā)現(xiàn)潰爛3天?，F(xiàn)病史：近兩年口內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)疼痛與糜爛，常用“消炎藥”,每月照常發(fā)作，未見好轉(zhuǎn)。每次疼痛后，照鏡子發(fā)現(xiàn)口內(nèi)有膿樣黃色小點，進食時特別疼痛，要求治療。既往史：否認藥物過敏史，傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。檢查：右側(cè)頰部黏膜可見3mm×4mm大小和1mm×2mm大小共兩個橢圓形損害面，右側(cè)舌緣白色假膜覆蓋，邊緣清晰呈血紅色，中央凹陷，觸之疼痛。輔助檢查：血常規(guī)，空腹血糖與餐后2小時血糖。結(jié)果：血常規(guī)正常；空腹血糖7.8mmol/L,餐后兩小時：14mmol/L。診斷：阿弗他潰瘍(復(fù)發(fā)性口瘡)。處置：1.貝復(fù)新凝膠涂抹于創(chuàng)面，每日3次。2.注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改正不良生活習(xí)慣。請內(nèi)分泌科會診，控制血糖。第四節(jié)口腔黏膜與口腔黏膜病的基本知識1.黏膜及口腔黏膜黏膜(mucosa)是指口腔、鼻腔、腸管、陰道等與外界相通體腔的濕潤襯里?？谇火つ?oralmucosa)在功能或結(jié)構(gòu)上具有皮膚和消化道黏膜的某些特點。如在組織學(xué)上口腔黏膜與皮膚具有很相似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，由上皮組織和結(jié)締組織組成，二者的交界處呈波浪狀。但與皮膚相比，口腔黏膜又具有它獨特的特點，比如它濕潤而且光滑，呈粉紅2.口腔黏膜病口腔黏膜病(mucosadiseases)是指發(fā)生在口腔黏膜及軟組織上的類型差異、種類眾(2)同時發(fā)生于皮膚或單獨發(fā)生于口腔黏膜上的皮膚疾病。如扁平苔蘚，這類疾病可以與皮膚病同時發(fā)生，但是，發(fā)生于口腔者可能與發(fā)生于皮膚的病損有明顯的差異，3.對口腔黏膜病癥狀的描述丘疹(papule)是黏膜上一種小的實體性突起，針頭大小至5mm直徑不等?；仔伟?vesicle)由黏膜內(nèi)貯存液體而成，呈圓形，突起，直徑2～5mm,表面為半球形?；鶎酉掳?或上皮下皰),皰壁由上皮的全層構(gòu)成，因此皰壁較厚。皰內(nèi)的液體可以是透大皰(bulla)是一種大的水皰型病損，直徑5mm以上。大皰壁的薄厚，取決于大皰的部位是皮下還是皮內(nèi)。大皰被膜的緊張或松弛度，取決于皰內(nèi)液量多少。大皰性病損，可直接發(fā)生或由數(shù)個鄰接的小皰融合而成。典型的大皰，見于天皰瘡或類天皰瘡。有時大皰也可見于典型的皰性疾病，如多形性紅斑，皰疹性口炎。藥疹一般是由皰和大膿皰(pustule)也是一種皰型病損，其內(nèi)由膿性物取代了透明的皰液。除膿性口炎潰瘍(ulcer)是黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表層壞死脫落而形成凹陷。淺層潰瘍只破壞上皮層，愈合后無瘢痕，如輕型口瘡。深層潰瘍則病變波及黏膜下層，愈合后遺留瘢痕，如復(fù)發(fā)壞死性黏膜腺周圍炎。潰瘍底部是結(jié)締組織和有多核白細胞滲出的纖維蛋白?；卓沙庶S色并化膿，或發(fā)紅或呈灰白色。潰瘍的外形一般是圓的，但也可出現(xiàn)狹長帶狀潰瘍，特別見于機械性或化學(xué)性損傷的反應(yīng)。潰瘍的邊緣可糜爛(erosion)是黏膜的一種表淺缺損，為上皮的部分損傷，不損及基底細胞層。其方結(jié)締組織的多血管狀態(tài)也更明顯易見。糜爛可能有痛感。9)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)(nodule)是一種突起于口腔黏膜的實體病損。它是一個結(jié)締組織成分的團塊，迫使其表面上皮向外突起，形成表淺損害，大小不等，一般直徑為0.5～2.0cm,形狀不口腔黏膜的腫塊(tumor)是一種起自黏膜向外突起的實體性生長物，其大小、形狀、顏色不等。腫塊按組織病理學(xué)可分為真性腫塊和各種腫塊樣病變，后者如膿性肉芽腫與血管性肉芽腫，或囊腫性損害。真性腫塊可以是良性的或惡性的，某些臨床特點有一則并有潰瘍。但僅憑臨床標(biāo)準(zhǔn)對腫塊樣病變進行確診，是有困難的，必須取活體組織做萎縮(atrophy)可呈現(xiàn)發(fā)紅的病變，表面所覆蓋的上皮變薄，結(jié)締組織內(nèi)豐富的血管分布清楚可見，病變部位略呈凹陷，其特有的一些上皮結(jié)構(gòu)消失，被一薄層上皮所取代。如舌乳頭的萎縮，可使舌面光滑而發(fā)紅。皸裂(rhagades)為黏膜表面的線狀裂口，由炎性浸潤使組織失去彈性變脆而成，如核黃素缺乏引起的口角皸裂。皸裂線僅限于上皮內(nèi)，痊愈后不留瘢痕。若深達黏膜下假膜(pseudomembrane)為灰白色或黃白色膜，由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細胞和炎性細胞聚集在一起形成，它不是組織本身，故可以擦掉或撕脫。潰瘍表面常有假膜形成。14)壞死和壞疽壞死(necrosis)是體內(nèi)局部細胞的病理性死亡，較大范圍的壞死，又受腐物寄生菌作用而發(fā)生腐敗，稱為壞疽(gangrene)。黏膜組織壞死或壞疽時形成腐肉而脫落，遺留深潰瘍。壞死組織腐敗