呼吸系統(tǒng)疾病-呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)及臨床診療（內(nèi)科學(xué)課件）

呼吸衰竭呼吸過程外呼吸肺通氣肺換氣組織換氣細(xì)胞氧化代謝內(nèi)呼吸氣體在血液中運(yùn)輸呼吸衰竭的概念

是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。病因呼吸衰竭肺泡通氣不足

彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加缺氧和CO2潴留發(fā)病機(jī)制（一）肺泡通氣不足各種原因?qū)е路闻萃獠蛔銜r(shí)，使進(jìn)出肺的氣體量減少。肺泡氧分壓降低、肺泡二氧化碳分壓升高。流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管的血液不能充分動(dòng)脈化，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。影響因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸時(shí)間氣體彌散能力氣體分壓差其他（二）彌散障礙

彌散障礙主要影響氧的交換（二）彌散障礙

正常靜息狀態(tài)下每分鐘肺泡通氣量（VA)：

4L每分鐘肺血流量（Q):5L（三）通氣/血流比例失調(diào)

VA/Q:0.84L5L（三）通氣/血流比例失調(diào)

（三）通氣/血流比例失調(diào)功能性動(dòng)靜脈分流部分肺泡通氣不足（V/Q<0.8）

V下降Q不變（三）通氣/血流比例失調(diào)功能性動(dòng)靜脈分流部分肺泡通氣不足（V/Q<0.8）

Pa

O2下降，Pa

CO2升高常不明顯？（三）通氣/血流比例失調(diào)Pa

O2下降，Pa

CO2升高常不明顯？部分肺泡通氣不足（V/Q<0.8）

（三）通氣/血流比例失調(diào)——部分肺泡血流不足（V/Q>0.8）

死腔樣通氣

雖流經(jīng)的少量血液PaO2升高，但血氧飽和度已處于曲線平臺(tái)期，血液含氧量卻增加很少。健康肺泡區(qū)卻因血流量增加而使通氣血流比例低于正常，導(dǎo)致功能性分流增加，出現(xiàn)PaO2降低。O2（三）通氣/血流比例失調(diào)部分肺泡血流不足（V/Q>0.8）

死腔樣通氣

雖流經(jīng)的少量血液PaO2升高，但血氧飽和度已處于曲線平臺(tái)期，血液含氧量卻增加很少。健康肺泡區(qū)卻因血流量增加而使通氣血流比例低于正常，導(dǎo)致功能性分流增加，出現(xiàn)PaO2降低。O2肺泡通氣不足

彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加缺氧和CO2潴留發(fā)病機(jī)制125346呼吸系統(tǒng)腎功能中樞神經(jīng)酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)低氧高碳酸低氧血癥與高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響

<20mmHg40-50mmHg<60mmHg<30mmHg注意力不集中、智力和視力輕度減退頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡神智喪失;昏迷不可逆轉(zhuǎn)的腦細(xì)胞損傷對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響程度取決于缺氧的程度和發(fā)生速度重度-腦脊液[H+]↑-影響腦細(xì)胞代謝、降低腦

細(xì)胞興奮性，抑制大腦皮質(zhì)活動(dòng)，稱為CO2麻醉。

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響CO2潴留輕度-皮層下刺激加強(qiáng)、中樞興奮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響缺氧CO2潴留輕中度升高時(shí)，腦血管、冠狀血管、皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，表現(xiàn)為四肢紅潤、溫暖、多汗。對(duì)呼吸系統(tǒng)影響CO2比O2影響大樞

此時(shí)呼吸

運(yùn)動(dòng)主要

靠缺氧對(duì)

外周感受

器的刺激

作用。如

吸入高濃

度的氧，

可造成呼

吸抑制對(duì)消化系統(tǒng)、腎功能的影響缺O(jiān)2伴CO2潴留--胃粘膜血管收縮、胃酸分泌增多—糜爛壞死潰瘍?nèi)監(jiān)2伴CO2潴留—肝腎功能下降—轉(zhuǎn)氨酶升高、氮質(zhì)血癥對(duì)酸堿失衡及電解質(zhì)影響肺通氣換氣減少PaO2增高H濃度升高呼吸性酸中毒缺氧乳酸無機(jī)磷增多代謝性酸中毒能量不足鈉泵功能障礙細(xì)胞內(nèi)酸中毒高鉀血癥慢性CO2潴留HCO3-排泄少低氯血癥呼吸衰竭

呼吸衰竭分類2.慢性呼吸衰竭：由一些慢性疾病造成呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過較長時(shí)間發(fā)展的呼吸衰竭。常見于COPD

特點(diǎn)：機(jī)體可代償。一、按發(fā)病急緩分類

1.急性呼吸衰竭：由某些突發(fā)的致病因素（嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊等），使通氣和（或）換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，短時(shí)間內(nèi)引起的呼衰。癥狀重，預(yù)后差。

特點(diǎn)：機(jī)體不能代償。

2.Ⅱ型呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通氣不足所致，血?dú)馓攸c(diǎn)是PaO2＜60mmHg，PaCO2>50mmHg。呼吸衰竭分類二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?/p>

1.Ⅰ型呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭，見于換氣功能障礙，血?dú)馓攸c(diǎn)是PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。

呼吸衰竭分類2、肺衰竭肺組織、氣道阻塞和肺血管病變，

I型或Ⅱ型三、按發(fā)病機(jī)制分類1、泵衰竭神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織及胸廓功能障礙，通氣功能障礙，Ⅱ型呼吸衰竭132

急性呼吸衰竭概述是指原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因，導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能急劇下降，產(chǎn)生缺氧和（或）二氧化碳潴留多見于呼吸道阻塞性病變；胸肺疾病；中樞神經(jīng)及神經(jīng)肌肉疾患；各種肺內(nèi)肺外嚴(yán)重疾病引起的急性呼吸囧迫綜合征急性呼吸衰竭時(shí)，由于機(jī)體往往來不及代償，因此需要及時(shí)救治132保持呼吸道通暢病因治療及其他臟器支持高濃度吸氧

治療要點(diǎn)治療原則一、保持氣道通暢。清除呼吸道分泌物及異物2.建立人工氣道：簡易人工氣道，氣管插管或氣管切開。3.如發(fā)生心臟停搏：心肺腦復(fù)蘇術(shù)

治療要點(diǎn)

治療要點(diǎn)二、氧療

氧療是呼吸衰竭重要的治療措施。高濃度吸氧（>３５﹪）但要避免長時(shí)間吸入高濃度氧，以免造成氧中毒

三、病因治療及其他臟器支持1.急性呼吸衰竭病因多樣，應(yīng)針對(duì)不同病因采取相應(yīng)治療措施2.由于呼吸衰竭容易累及其他臟器，應(yīng)加強(qiáng)其他重要臟器功能的監(jiān)測和支持

治療要點(diǎn)謝謝Shandongmedicalcollege呼吸衰竭1呼吸困難3神經(jīng)精神癥狀5消化泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)2發(fā)紺4循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、呼吸困難多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，急性呼衰早期呼吸頻率增加，嚴(yán)重時(shí)呼吸困難，三凹征。慢性呼衰呼吸費(fèi)力呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸臨床表現(xiàn)2、發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)SaO2

<90％時(shí)，在血流量較大的部位如口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與Ｈｂ量有關(guān)，故紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者不明顯臨床表現(xiàn)3、神經(jīng)精神癥狀慢性呼衰CO2潴留時(shí)，隨PaCO2升高表現(xiàn)為先興奮后抑制。興奮癥狀為：失眠、煩躁、睡眠顛倒，CO2潴留肺腦表現(xiàn)為淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷。4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動(dòng)過速，周圍循環(huán)衰竭，心臟驟停，

CO2潴留→體表靜脈充盈，皮膚充血、溫暖多汗、血壓↑、脈洪大、HR加快；因腦血管擴(kuò)張可引起血管搏動(dòng)性頭痛臨床表現(xiàn)5、消化泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重者可出現(xiàn)：1.肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶↑２.血尿素氮↑、尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。3.胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛、滲血或應(yīng)激性潰瘍→消化道出血

臨床表現(xiàn)1.判斷有無呼衰指標(biāo)PaO2

和PaCO2

PaO2>60mmHg，PaCO235～45mmHg無呼衰

PaO2<60mmHg,PaCO2正?；蚪档汀裥秃羲?/p>

PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg→Ⅱ型呼衰

輔助檢查一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?、?dòng)脈血?dú)夥治?.判斷有無酸堿失衡指標(biāo)pHpH7.35～7.45→正?；虼鷥斝运釅A失衡pH<7.35→失代償性酸中毒(呼吸性或代謝性)pH>7.45→失代償性堿中毒(呼吸性或代謝性)輔助檢查一、動(dòng)脈血?dú)夥治?.判斷呼吸性酸中毒或堿中毒指標(biāo)：PaCO2

PaCO2

升高>45mmHg，提示呼吸性酸中毒

PaCO2

降低<35mmHg，提示呼吸性堿中毒輔助檢查二、胸部影像學(xué)檢查

包括普通x線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣／灌注掃描、肺血管造影等。三、血、尿檢查協(xié)助分析呼衰的原因，了解疾病嚴(yán)重程度輔助檢查020302有低氧血癥高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)Pa02<60mmHg,或伴PaCO2>50mmHg排除心內(nèi)解剖分流原發(fā)性心排血量降低呼吸衰竭132保持呼吸道通暢的條件下，迅速糾正缺氧，CO2潴留。積極治療原發(fā)病，消除誘因，預(yù)防和防治并發(fā)癥糾正酸堿失衡，代謝紊亂，防治多器官功能受損。

治療要點(diǎn)治療原則一、保持氣道通暢。糾正缺氧和二氧化碳潴留最關(guān)鍵的措施。1.清除呼吸道分泌物及異物（祛痰劑、霧化、拍背、吸痰）2.解痙平喘：擴(kuò)張支氣管藥物，必要時(shí)糖皮質(zhì)激素3.建立人工氣道：簡易人工氣道，氣管插管或氣管切開，以方便吸痰和作機(jī)械通氣治療

治療要點(diǎn)

治療要點(diǎn)二、氧療

氧療是呼吸衰竭重要的治療措施。Ⅱ型呼衰-低濃度吸氧（<３５﹪）I型呼衰-高濃度吸氧（>３５﹪）

三、增加通氣量、減少CO2潴留1.呼吸興奮劑：2.機(jī)械通氣：

治療要點(diǎn)對(duì)于呼衰嚴(yán)重，經(jīng)上述處理不能改善缺氧和CO潴留時(shí)，需考慮機(jī)械通氣可以改善通氣，必須在呼吸道通暢的前提下使用，主要用于以中樞抑制為主所致的呼衰，常用藥物有洛貝林、尼可剎米、多沙