合理應(yīng)用抗菌藥物Good培訓課件

合理應(yīng)用抗菌藥物Good2合理應(yīng)用抗菌藥物Good3合理應(yīng)用抗菌藥物Good在使用過泰能、美平、馬斯平、特治星、拜復樂、西力欣、青霉素……后4合理應(yīng)用抗菌藥物Good

在使用過泰能、美平、馬斯平、特治星、拜復樂、西力欣、青霉素……后5合理應(yīng)用抗菌藥物Good常用抗菌藥物分類6合理應(yīng)用抗菌藥物Good一.β-內(nèi)酰胺類7合理應(yīng)用抗菌藥物Good青霉素類8合理應(yīng)用抗菌藥物Good頭孢菌素類9合理應(yīng)用抗菌藥物Good非典型β-內(nèi)酰胺類10合理應(yīng)用抗菌藥物Good二.氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星

西索米星阿米卡星11合理應(yīng)用抗菌藥物Good三.大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素氟紅霉素地紅霉素12合理應(yīng)用抗菌藥物Good四.喹諾酮類萘啶酸吡哌酸諾氟沙星（氟哌酸）依諾沙星（氟啶酸）洛美沙星諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星13合理應(yīng)用抗菌藥物Good五.糖肽類萬古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽14合理應(yīng)用抗菌藥物Good六.抗真菌藥物兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復合體兩性霉素B膽固醇復合體兩性霉素B脂質(zhì)體15合理應(yīng)用抗菌藥物Good吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈16合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的特性17合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的特性

抗菌譜組織濃度藥動學/藥效學持續(xù)效應(yīng)毒副作用18合理應(yīng)用抗菌藥物Good青霉素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌厭氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－廣譜青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：對產(chǎn)青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。＃：氨芐青霉素不耐酶、對銅綠假單胞菌無效；抗假單孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧芐西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5219合理應(yīng)用抗菌藥物Good頭孢菌素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌金葡菌＃第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮；＃：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5320合理應(yīng)用抗菌藥物Good三種酶抑制劑的抑菌作用比較酶抑制劑抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉維酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋21合理應(yīng)用抗菌藥物Good碳青霉烯類

泰能、美平：不能覆蓋的微生物：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麥芽窄食單孢菌屎腸球菌軍團菌衣原體肺炎支原體TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5222合理應(yīng)用抗菌藥物Good氨基糖苷類覆蓋大部分的G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋的G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動桿菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5423合理應(yīng)用抗菌藥物Good喹諾酮類抗菌藥物G＋G－假單孢菌衣原體支原體軍團菌環(huán)丙沙星＋＋＋＋氧氟沙星＋＋＋＋洛美沙星-＋＋＋＋左氧氟沙星＋＋＋＋＋加替沙星＋＋＋＋＋莫西沙星＋＋＋＋＋在我國，環(huán)丙沙星體外藥敏試驗對大腸桿菌的耐藥率超過70%

新一代喹諾酮類藥物對非典型致病菌有肯定療效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：522.WangH（王輝）,ChenMC（陳民鈞）.DiagnMicrobiolinfectDis,2005;51:201-208.24合理應(yīng)用抗菌藥物Good大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋：G+菌軍團菌衣原體支原體不覆蓋G-菌葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5425合理應(yīng)用抗菌藥物Good糖肽類萬古霉素、替考拉寧全部G+菌

艱難梭菌G-無效TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5426合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗真菌藥物27合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的特性

抗菌譜

組織濃度藥動學/藥效學持續(xù)效應(yīng)毒副作用28合理應(yīng)用抗菌藥物Good蛋白結(jié)合與組織濃度29合理應(yīng)用抗菌藥物Good大環(huán)內(nèi)酯類藥物在肺組織中濃度30合理應(yīng)用抗菌藥物Good頭孢類藥物在胸液中的濃度31合理應(yīng)用抗菌藥物Good有效組織濃度——肺/支氣管

幾乎各類抗菌藥物氨基糖苷類：在呼吸道分泌物中易被滅活

----單獨使用時，臨床療效低于藥敏試驗32合理應(yīng)用抗菌藥物Good有效組織濃度——腦脊液青霉素氯霉素磺胺類頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢吡肟美羅培南萬古霉素氟康唑TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：58-6133合理應(yīng)用抗菌藥物Good有效組織濃度——膽道系統(tǒng)哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南美洛培南TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：1034合理應(yīng)用抗菌藥物Good有效組織濃度——泌尿系統(tǒng)

呋喃妥因三代頭孢哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氨芐西林慶大霉素（？）/阿米卡星亞胺培南美洛培南

氟喹諾酮TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：2335合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的特性

抗菌譜

組織濃度

藥動學/藥效學持續(xù)效應(yīng)毒副作用36合理應(yīng)用抗菌藥物GoodPK/PD（藥動-藥效）與抗菌藥物活性根據(jù)PK/PD的關(guān)系，將抗菌藥物分為2種類型濃度依賴型（concentration-dependency）

（峰）濃度依賴型（peak/MIC-dependency）曲線下面積和（峰）濃度依賴型（AUC/MICandpeak/MIC-dependency）時間依賴型（time-dependency）37合理應(yīng)用抗菌藥物Good時間依賴型抗菌藥物藥物β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目標T>MIC%至少達到40~50%以上方案Q6h、Q8h、至少Q(mào)12h給藥（頭孢曲松除外）38合理應(yīng)用抗菌藥物Good峰濃度依賴型抗菌藥物藥物氨基糖苷類目標Peak/MIC8~10方案Qd給藥39合理應(yīng)用抗菌藥物Good曲線下面積和（峰）濃度依賴型抗菌藥物藥物阿奇霉素喹諾酮類糖肽類兩性霉素B目標根據(jù)MIC，保證24小時內(nèi)藥物濃度和單次給藥濃度方案Qd、Bid給藥，同時保證單次給藥濃度40合理應(yīng)用抗菌藥物Good氟喹諾酮：兼顧峰濃度和曲線下面積24h-AUC/MIC必須12524h給藥劑量維持適宜的AUC調(diào)整每日用藥量Peak/MIC必須10單次給藥劑量保證適宜的Peak

調(diào)整單次用藥量41合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的特性

抗菌譜

組織濃度藥動學/藥效學

持續(xù)效應(yīng)毒副作用42合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的后效應(yīng)（PAE）

這一概念在20世紀70年代中期提出，是指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍受到抑制的效應(yīng)。我們所熟悉的傳統(tǒng)的用藥方案是使體內(nèi)藥物獲得穩(wěn)態(tài)且大于最低有效濃度的劑量。采用以PAE+維持有效濃度時間為給藥間隔，優(yōu)化了傳統(tǒng)給藥方案，不僅能降低藥費開支，而且能充分發(fā)揮機體的免疫功能，有效地降低藥害事件的發(fā)生。43合理應(yīng)用抗菌藥物GoodPAE的機制各種抗菌藥物均可產(chǎn)生PAE，但PAE準確機制尚不清楚。

1.β-內(nèi)酰胺類，是藥物與細菌細胞膜上細胞壁合成所必需的酶的結(jié)合，破壞了細胞壁的合成，導致細菌形成無細胞壁的球狀體，PAE代表了細菌再合成細胞壁所需時間。2.大環(huán)內(nèi)脂類，是藥物與細菌核糖體不斷可逆性結(jié)合，生成細菌蛋白合成抑制及細菌非致死性損傷。PAE是藥物消除后，細菌蛋白得以恢復合成的過程。44合理應(yīng)用抗菌藥物GoodPAE的機制3.喹諾酮類，是通過與細菌的DNA回旋酶亞基A結(jié)合，抑制酶的切割與連結(jié)功能，阻止了DNA的復制。藥物清除后，酶功能的恢復尚需一段時間而呈現(xiàn)PAE。

45合理應(yīng)用抗菌藥物Good影響PAE的因素1.細菌種類、抗生素種類抗生素對G+球菌產(chǎn)生的PAE，以氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類的最長，氟喹諾酮類的次之，β-內(nèi)酰胺類及葉酸抑制劑磺胺類的最短;對G-桿菌，氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類具有顯著的PAE，β-內(nèi)酰胺類則產(chǎn)生很短甚至負值的PAE。46合理應(yīng)用抗菌藥物Good影響PAE的因素2.聯(lián)合使用抗生素抗生素聯(lián)用對PAE的影響不一，對不同菌屬致病菌也有區(qū)別。公認的是β-內(nèi)酰胺類與氨基苷類聯(lián)用PAE可顯著的延長。3.

其它影響因素機體的病理生理狀態(tài)、免疫功能、感染部位及聯(lián)合用藥等都會對PAE產(chǎn)生影響。47合理應(yīng)用抗菌藥物GoodPAE的臨床意義

1.以前抗生素的藥效學指標是最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC）等。對PAE的研究，進一步完善了藥效動力學評價指標。

2.為臨床設(shè)計最佳給藥方案。以往抗菌藥物給藥方案的設(shè)計強調(diào)維持血藥濃度高于MIC，當血清和組織藥物濃度低于MIC時，由于PAE存在，細菌生長可持續(xù)受到抑制，故可延長給藥間隔。48合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的持續(xù)效應(yīng)

抗菌藥物的后效應(yīng)（PAE）指細菌在抗菌藥物作用后復蘇所需要的時間亞-MIC效應(yīng)（SME）

指抗菌藥物濃度降至MIC以下細菌生長仍被抑制或產(chǎn)生絲狀形態(tài)學改變

阿奇霉素的SME可達70小時以上50合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗菌藥物的特性

抗菌譜

組織濃度藥代學/藥效學

持續(xù)效應(yīng)

毒副作用51合理應(yīng)用抗菌藥物Good肝功損害時慎用或不用減量慎用避免使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除外）利福平紅霉素四環(huán)素類克林霉素磺胺類甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑兩性霉素B《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》52合理應(yīng)用抗菌藥物Good腎功損害時慎用或不用減量慎用避免使用一代頭孢氨基糖苷類頭孢呋辛糖肽類頭孢他啶、頭孢唑肟伊曲康唑注射液頭孢吡肟氟胞嘧啶亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類氨曲南呋喃妥因氟喹諾酮類磺胺甲噁唑/甲氧芐啶氟康唑兩性霉素B*1.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》*2.徐叔云主編,《實用臨床藥理學》,華夏出版社,1996,1ed,58053合理應(yīng)用抗菌藥物Good美國FDA孕婦用藥危險性分類B類C類D類X類β－內(nèi)酰胺類（泰能除外）泰能氨基糖苷類利巴韋林紅霉素/阿奇霉素喹諾酮類四環(huán)素類甲硝唑萬古霉素呋喃妥因磺胺類/甲氧芐啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑兩性霉素B制劑利福平，氯霉素B類：動物實驗無危險，人體試驗不充分；C類：動物實驗顯示毒性，人體試驗不充分；D類：人體試驗顯示危害性；X類：致畸。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：5754合理應(yīng)用抗菌藥物Good喹諾酮類藥物使用18歲以下避免使用高齡新一代藥物（莫西沙星、加替沙星）試驗數(shù)據(jù)不充分部分藥物（氧氟沙星）適當減量部分藥物（洛美沙星）不需調(diào)整用量55合理應(yīng)用抗菌藥物Good抗生素相關(guān)性腹瀉（腸炎）表現(xiàn)腹瀉在抗菌藥物治療中或治療結(jié)束后1～10天出現(xiàn)廣譜青霉素或頭孢菌素類易于引發(fā)便常規(guī)檢查可以正常便查腸道菌群有良好提示多由艱難梭菌、真菌所致治療口服金雙岐、整腸生等調(diào)整腸道菌群藥物口服甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物口服萬古霉素口服抗真菌藥物（如氟康唑）56合理應(yīng)用抗菌藥物Good感染性疾病的經(jīng)驗性治療57合理應(yīng)用抗菌藥物Good感染性疾病的經(jīng)驗性治療

經(jīng)驗性用藥經(jīng)驗性換藥58合理應(yīng)用抗菌藥物Good肺內(nèi)感染（經(jīng)驗用藥）社區(qū)獲得（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團菌）青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類新喹諾酮類，或聯(lián)合一代頭孢－內(nèi)酰胺類/－內(nèi)酰胺酶抑制劑，或碳青霉烯類醫(yī)院獲得（金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌）廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，或萬古霉素（MRSA）抗假單孢廣譜青霉素及三代頭孢/酶抑制劑、四代頭孢碳青霉烯類抗真菌類根據(jù)患者的病情、狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病選擇藥物中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22：199－20259合理應(yīng)用抗菌藥物Good腹腔感染（常見致病菌）常見致病菌大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬（產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌）腸球菌屬厭氧菌60合理應(yīng)用抗菌藥物Good美國外科感染協(xié)會(SurgicalInfectionSociety)

腹腔感染抗菌藥物治療指南單藥方案

氨芐西林/舒巴坦，頭孢替坦，頭孢西丁，亞胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸聯(lián)合用藥

氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，耐替米星，妥布霉素)+抗厭氧菌藥 氨曲南+克林霉素 頭孢呋新+甲硝唑 環(huán)丙沙星+甲硝唑 3-4代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢塞肟，頭孢曲松)+抗厭氧菌藥