特殊旁路的消融-課件

特殊房室旁道的射頻消融1PPT課件關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁

右前側(cè)壁（RAL）：9：30～12：30正右側(cè)壁（RL）：8：30～9：30右后側(cè)壁（RPL)：6：00～8：30間隔部

前間隔：靶點(diǎn)圖有可分辨的希氏束電位－右側(cè)希氏束旁（RPH）－左側(cè)希氏束旁（LPH）

中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下

右中間隔（RMS)

左中間隔（LMS)心中靜脈（MCV)

后間隔

右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)～冠狀竇口上緣以下左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁

正前壁（LA）：二尖瓣環(huán)正上方正前側(cè)壁（LAL）：正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方正左側(cè)壁（LL)：二尖瓣環(huán)正側(cè)壁左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間2PPT課件幾類特殊旁道希氏束旁旁道中間隔旁道慢傳導(dǎo)旁道Mahaim纖維其它：如心外膜旁道3PPT課件希氏束旁旁道指旁道的有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)，通常也包括消融距離希氏束導(dǎo)管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動順序接近向心性，與正常傳導(dǎo)途徑混淆，機(jī)械損傷易導(dǎo)致一過性旁道傳導(dǎo)阻滯，消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥心動過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下（小于5秒）放電只起輔助和驗(yàn)證作用4PPT課件病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道

體表心電圖5PPT課件消融靶點(diǎn)圖AVAV6PPT課件放電后預(yù)激波消失7PPT課件消融成功后靶點(diǎn)圖A

HVAHV消融成功后靶點(diǎn)圖可見極小H波8PPT課件X線影像學(xué)

RAO30°LAO45°ABLHIS9PPT課件病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機(jī)械刺激終止AVRT大頭導(dǎo)管終止心動過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位AHVAHVAHV10PPT課件心室S1S1起搏標(biāo)測AAAA最早逆行心房激動點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁11PPT課件消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS1VAS1VAS2VA12PPT課件X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁13PPT課件中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側(cè)旁道消融失敗的主要原因之一診斷線索：1右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小2左側(cè)中間隔部位逆行心房激動最早，3在左中間隔部位反復(fù)機(jī)械損傷阻斷旁道14PPT課件病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖15PPT課件心動過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小16PPT課件消融成功后心室起搏室房分離VVAVAVVAVAVVA17PPT課件影像學(xué)特征RAO30°LAO45°18PPT課件病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖19PPT課件X線影像學(xué)

ROAO30°LAO45°20PPT課件慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點(diǎn)：旁道只有較慢的逆?zhèn)鳎夷鎮(zhèn)饔羞f減性需鑒別：快－慢型AVNRT

間隔部位房速標(biāo)測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考狱c(diǎn)為靶點(diǎn)，成功標(biāo)準(zhǔn)：旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失21PPT課件病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動過速體表心電圖R-P>P-R22PPT課件心動過速時心內(nèi)電圖AAAA23PPT課件靶點(diǎn)圖VAAAA24PPT課件旁道阻斷25PPT課件消融后心室S1S1刺激示室房分離26PPT課件病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動過速時心內(nèi)記錄顯示V－A距離較遠(yuǎn)，逆行A波以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=168次／分VAVAVAVAVAVAVAVA27PPT課件“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VAVAVAVA心內(nèi)記錄顯示V－A距離拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=134次／分——旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？28PPT課件心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波冠狀竇A波激動順序不變29PPT課件心動過速放電終止記錄VAVAVAVAV＝可見V-A逐漸延長，直至A波逆?zhèn)髯钄郣Fon30PPT課件房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維31PPT課件靜息體表心電圖32PPT課件心動過速體表心電圖33PPT課件心房超速起搏顯示預(yù)激34PPT課件心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms起搏下H-V間期-11ms35PPT課件機(jī)械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機(jī)械刺激三尖瓣環(huán)8點(diǎn)時心房S1S1起搏預(yù)激波消失36PPT課件消融成功后記錄37PPT課件X線影像學(xué)38PPT課件左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側(cè)游離壁迄今未見國內(nèi)類似報道！39PPT課件靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)40PPT課件心動過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動過速41PPT課件心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)42PPT課件心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)43PPT課件心房顫動時體表ECG44PPT課件心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2)45PPT課件心動過速時的心內(nèi)電圖46PPT課件心動過速時靜注ATP20mg后47PPT課件心動過速大頭導(dǎo)管標(biāo)測電圖48PPT課件心動過速放電時的心內(nèi)電圖49PPT課件心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2）50PPT課件X線影像學(xué)RAO30°

LAO45°51PPT課件心外膜旁道包括左和右側(cè)心外膜旁道左側(cè)心外膜旁道與冠狀竇、心中靜脈、憩室、左室分支靜脈有關(guān)右側(cè)心外膜旁道在三尖瓣水平遠(yuǎn)離心內(nèi)膜，在旁道心房側(cè)入口與心內(nèi)膜距離短，心房側(cè)心內(nèi)膜消融易成功52PPT課件體表心電圖53PPT課件心動過速心內(nèi)電圖54PPT課件放電心動過速終止55PPT課件影像學(xué)ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈RAO30°

LAO45°56PPT課件特殊情況下旁道消融合并房顫持續(xù)發(fā)作57PPT課件心動過速體表ECG58PPT課件心動過速心內(nèi)電圖59PPT