闌尾腹腔鏡下闌尾切除術(shù)護理查房

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)

護理查房

各位護理部主任、護士長及同仁們下午好，今天我們對普外科16床陳咪患者進行查房，此次查房的目的是提高手術(shù)室護士手術(shù)配合及確保手術(shù)患者安全進行討論.患者病史一般情況患者姓名：陳咪性別：女年齡：22歲科別：普外科床號：16床住院號：289741主訴：右下腹疼痛1小時。一般情況：患者自訴于1小時前無明顯誘因及原因出現(xiàn)右下腹部疼痛不適，為持續(xù)性絞痛，無放射痛，不能自行緩解，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無畏寒，來我院急診。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟等病史，否認食物、藥物過敏史。患者病史查體:T:37.8度，P:112次/每分，BP：125/75mmhg，神志清楚，急性面容，心肺檢查無明顯異常，腹部平坦、軟，未見胃腸型及蠕動波，右下腹部壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，右腎區(qū)叩擊痛陽性，左腎叩擊痛陰性；輔助檢查：1.腹部+泌尿系+婦科+闌尾2.血常規(guī)靜脈（五分類）（急診）患者化驗單患者于2019年1月19日12:00接到急診手術(shù)通知單，12:40在全麻插管下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。術(shù)前做好病人心理護理，了解病人一般情況，有無特殊要求并做好相應(yīng)處理。術(shù)前準備儀器設(shè)備準備:腹腔鏡及配套的光源、傳導系統(tǒng)(包括攝像監(jiān)視系統(tǒng),冷光源)、二氧化碳氣腹裝置、高頻電刀（備用）。器械準備:A.專用器械:5~10mm的Trocar、鏡頭、轉(zhuǎn)換器、分離鉗2把、無損傷鉗、組織剪、鈦夾鉗等。B.基本器械：持針器、布巾鉗、彎止血鉗、組織鉗、線剪、刀柄、有齒短鑷等。一般物品準備：手術(shù)衣、布類包、圈套線、刀片、切口貼、鹽水、紗塊若干、保護套、可吸收縫合線、縫合針等。病人準備：行上肢靜脈穿刺，麻醉后病人取平臥位，中單固定，雙下肢伸直，約束帶輕輕固定膝部。

二氧化碳推車手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉；病人取頭底腳高左斜臥位，應(yīng)妥善固定好，以免術(shù)中需要傾斜手術(shù)臺時病人摔落；放置曲卡后探查腹腔；游離闌尾，處理闌尾系膜；腹腔鏡內(nèi)吸收夾結(jié)扎；單極電勾；圈套線套闌尾根部；手術(shù)步驟切除闌尾及取出闌尾；標本袋取標本；沖洗腹腔，檢查手術(shù)區(qū)域；拔出曲卡，縫合切口。巡回護士配合做好手術(shù)室清潔，整潔。調(diào)節(jié)好室溫、濕度（溫度24°濕度在50%）接病人入室，注意保暖，進行三方核查，建立靜脈通路。保持輸液通暢，密切觀察生命體征變化。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全身麻醉。協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，密切注意手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)燈光，及時提供上臺需要，完善各項手術(shù)記錄單。標本取出后，與主刀醫(yī)生、器械護士、巡回護士共同核對標本名稱，家屬過目簽字，浸泡病理送檢。術(shù)畢，與器械護士共同清點術(shù)中紗布，器械，縫針等物品?；颊呱w征平穩(wěn)，手術(shù)順利，于14:10麻醉清醒，送回病房，與病房護士做好床頭交接。器械護士的配合熟練掌握腹腔鏡操作方法及流程提前30分鐘刷手上臺，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，器械排列有序協(xié)助醫(yī)生與巡回護士連接好腹腔鏡鏡頭，冷光源，電鉤導線及氣腹管線。根據(jù)手術(shù)需要傳遞器械，及時清理器械血跡術(shù)畢縫合皮膚，處理器械闌尾示意圖放置曲卡位置圖處理闌尾系膜示意圖處理闌尾系膜示意圖使用圈套線處理闌尾根部圖使用圈套線處理闌尾根部圖圈套線及可吸收夾護理問題問題1、焦慮恐懼，不能預測疾病的性質(zhì)，陌生手術(shù)室環(huán)境有關(guān);預期目標：患者情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療；護理措施：1、患者接到手術(shù)室后，熱情的接待患者，提供舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激；2、仔細了解患者對疾病和手術(shù)的認知程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通；3、介紹類似疾病成功的案例，增強疾病康復的信心。護理評價：麻醉前患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，減輕焦慮，能積極配合手術(shù)治療護理問題問題2、體溫過低與麻醉劑使用及環(huán)境因素有關(guān)；預期目標：患者無體溫過低發(fā)生；護理措施：1、做好心理護理，避免精神因素而產(chǎn)生體溫過低；2、調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫，控制在24度；3、在進行患者交接以及轉(zhuǎn)移的時候，為患者進行棉被鋪蓋；4、避免消毒液引起體溫過低，不要用帶有強勁揮發(fā)的消毒液。5、備好升溫毯護理評價：患者術(shù)中及后未發(fā)生體溫過低，患者體溫正常護理問題問題3、潛在性皮膚受損的可能，與術(shù)中電鉤使用有關(guān)；預期目標：患者皮膚完好；護理措施：1、術(shù)前應(yīng)除去患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下；2、術(shù)前檢查電鉤的性能完好方可使用；3、將患者的四肢用包布包裹，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床，電刀負極板貼在患者大小腿臀部等肌肉豐富無毛的地方；4、術(shù)中使用的器械不可堆放在切口的周圍用后應(yīng)及時收回擦干血跡。5、消毒皮膚的碘伏紗條不宜太濕，以免弄濕墊單；6、術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給與適當?shù)闹校⒁獗Ｗo切口；護理評價：患者術(shù)后皮膚完整護理問題問題4、體液不足，與禁食、腹膜炎有關(guān);預期目標：患者生命體征平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定；護理措施：1、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑選擇液體種類，合理調(diào)節(jié)輸液速度，準確估計術(shù)中的失血量；2、協(xié)助麻醉師連接心電監(jiān)護，密切觀察患者的脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度，必要時檢測動脈血氣，隨時與麻醉師和手術(shù)醫(yī)生匯報病人情況；護理評價：患者術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)健康指導保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，適量運動，勿過度勞累。飲食注意少量多餐，避免辛辣刺激食物的攝人，禁止吸煙、飲酒。注意保暖，避免感冒。保持傷口清潔，待傷口完全愈合后洗澡。5.定期門診復查，如有腹痛、發(fā)熱，及時就診。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)LA1983年的semmk報告首例腹腔鏡下非急性闌尾炎的切除，直至1987年才開始用于急性闌尾炎的切除。目前腹腔闌尾切除術(shù)（LA）已經(jīng)較廣泛的應(yīng)用于臨床。腹腔鏡下闌尾切除術(shù),是為各種闌尾病變需要而施行闌尾切除術(shù)的手術(shù)方式,具有痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復快、切口小的優(yōu)點。病因一、闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見的病因。導致闌尾管腔阻塞的原因有：1.淋巴濾泡明顯增生，約60%，多見于年輕人；2.糞石阻塞，約占35%3.異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，較少見；4.闌尾管腔細，開口狹小系膜短，使闌尾卷曲；病因二、細菌入侵闌尾管腔增高，塞后，細菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細菌經(jīng)潰瘍面進入闌尾肌層，闌尾間質(zhì)壓力升高，影響動脈血流，造成闌尾缺血，最終形成梗阻和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床表現(xiàn)一、癥狀1.腹痛：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍周，疼痛位置不固定；之后疼痛專一并局限于右下腹，呈持續(xù)性；2.胃腸道癥狀：早期可有輕度厭食、惡心或嘔吐；3.全身表現(xiàn)：早期可有乏力，炎癥重時可出現(xiàn)中毒癥狀，可表現(xiàn)為心率增快，體溫升高38℃左右。臨床表現(xiàn)

二、體征1.右下腹壓痛：腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹之前就已經(jīng)存在，是急性闌尾炎的最常見的重要體征。壓痛點始終固定在一個位置，通常稱為麥氏點，（麥氏點位置：右側(cè)髂前上棘與臍連線中外三分之一交界處）亦可隨闌尾的解剖位置變異而改變；2.腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等；3.右下腹部包塊：查體時如在有下腹觸及壓痛性包塊，邊界不清，固定，可考慮闌尾炎性腫塊或闌尾周圍膿腫形成；4.特殊體征：a.結(jié)腸充氣實驗；b.腰大肌試驗；c.閉孔內(nèi)肌試驗；d.直腸指診；臨床表現(xiàn)（1）結(jié)腸充氣試驗（Rovsing試驗）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽性。（2）腰大肌試驗：左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。（3）閉孔內(nèi)肌試驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。（4）直腸指診：當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。

分類1.急性單純性闌尾炎為早期的闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個或多個缺損，并有嗜中性粒細胞浸潤和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫。

分類

2.急性蜂窩織炎性闌尾炎又稱急性化膿性闌尾炎，常由單純闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴延，直達肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現(xiàn)。

分類

3.急性壞疽性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常導致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)消毒范圍上至兩乳頭連線、下至大腿上三分之一、兩測至腋中線腹腔鏡闌尾切除術(shù)打孔位置三個孔的位置：分別在臍孔內(nèi)下緣、下腹部臍左下方、右下腹麥氏點內(nèi)下方。LA的手術(shù)指征適應(yīng)癥1單純性闌尾炎或亞急性闌尾炎；2急性闌尾炎時間不超過24H，B超檢查無包裹性腫塊；3部分化膿或壞疽性闌尾炎。相對適應(yīng)癥1穿孔性闌尾炎伴有盆腔積液；2體征雖不明顯，B超查體未發(fā)現(xiàn)包塊，非全腹膜炎。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)比較有何優(yōu)勢？切口對比圖

發(fā)言：化驗