糖尿病健康管理課件

2型糖尿病患者的健康管理南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科丁潯2012年4月內(nèi)容提要糖尿病流行現(xiàn)況及存在問(wèn)題1糖尿病的健康管理2醫(yī)院-社區(qū)一體化管理新模式3糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)2010年楊文英教授等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)告了我國(guó)糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，據(jù)此推算，中國(guó)成年人中有9240萬(wàn)患有糖尿病，1.482億處于糖尿病前期。YangWY,et

al.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina[J].N

EnglJMed，2010,362(12):1090-11013中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年糖尿病流調(diào)全國(guó)共162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn),3000多名工作人員,10萬(wàn)名糖尿病專(zhuān)題調(diào)查對(duì)象;共抽樣4832人，男53.5%,女46.5%，平均年齡56.26±8.21,其中城市80.6%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)10.3%,農(nóng)村7.8%.調(diào)查結(jié)果：糖尿病患病率9.65%,其中男性10.24%,女性9.05%;城市11.2%,農(nóng)村8.4%;東、中、西部分別為11.1%、9.7%、7.5%;糖尿病知曉率36.1%，治療率33.4%，控制率13.5%。糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病。所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療1。接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)2，占全部糖尿病患者的6%。未診斷的患者未接受治療患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.2PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國(guó)糖尿病現(xiàn)況并發(fā)癥患病情況超過(guò)1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年的患者視網(wǎng)膜病變患病率為75%病程14年以上的患者視網(wǎng)膜病變患病率約77%住院2型糖尿病患者并發(fā)癥高血壓34.2%腦血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%并發(fā)癥患病情況1.中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常大血管和微血管并發(fā)癥對(duì)年均費(fèi)用的影響024681012NocomplicationsCostimpactfactor1024681012NocomplicationsCostimpactfactor12.1x3.1x5.5x024681012無(wú)并發(fā)癥微血管并發(fā)癥人年均直接醫(yī)療費(fèi)用x3.18x4.13x10.352.1x3.1x5.5x024681012影響程度人年均總費(fèi)用x3.16x3.95x9.31ChenX,etal.ChineseJ.Diabetes,2003,11(4):238影響程度大血管并發(fā)癥大血管＋微血管并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管＋微血管并發(fā)癥1993-2003年糖尿病的直接費(fèi)用占GDP的百分比

間接費(fèi)用：0.04%GDP1年直接費(fèi)用（億元）占GDP的百分比（%）199322.2

0.072002107.1

0.102003175.9

0.15糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.我國(guó)糖尿病的特點(diǎn)我國(guó)糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距，因此糖尿病的社區(qū)干預(yù)非常重要。有研究顯示，通過(guò)慢性病的社區(qū)預(yù)防與管理，糖尿病的發(fā)病率可減少50%

。1李魯，施榕，社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社，2008，163社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)123,036社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員234,154社區(qū)醫(yī)生102,415社區(qū)護(hù)士

72,849防保人員14,263其它44,627我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀1中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)2007年報(bào)告

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是居民健康的”守門(mén)人”國(guó)外糖尿病社區(qū)管理策略美國(guó)采取以預(yù)防為主的相關(guān)措施，在美國(guó)全科醫(yī)生服務(wù)范圍較窄,主要包括初級(jí)保健、免疫和監(jiān)測(cè)等,很少參與公共衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生既直接與專(zhuān)科醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng),又通過(guò)轉(zhuǎn)診過(guò)程與專(zhuān)科醫(yī)生合作。英國(guó)建立第三方機(jī)構(gòu)初級(jí)保健托拉斯(PCTs)。NHS(英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度)通過(guò)PCTs

這樣一個(gè)中介組織,與全科醫(yī)師簽訂契約合同,即通過(guò)“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的機(jī)制,由PCTs

代表居民向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體,在管理和經(jīng)費(fèi)來(lái)源上都獨(dú)立于醫(yī)院,衛(wèi)生服務(wù)中心常常按項(xiàng)目實(shí)施服務(wù),其服務(wù)項(xiàng)目各有不同,主要包括:家庭保健、社區(qū)康復(fù)、家庭護(hù)理、健康教育、精神衛(wèi)生、心理治療、慢性病防治、老年照料等。張穎,李永輝.國(guó)外全科醫(yī)生的特點(diǎn)及啟迪.中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(3):213-215.國(guó)內(nèi)糖尿病社區(qū)管理策略糖尿病的社區(qū)篩查和診斷OGTT（血糖）、糖化血紅蛋白糖尿病的社區(qū)隨訪和管理血糖控制并發(fā)癥糖尿病的社區(qū)治療教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院社區(qū)下列人員是篩查糖尿病的重點(diǎn)對(duì)象年齡≥45歲，尤其是干部、知識(shí)分子等非體力勞動(dòng)者體重≥標(biāo)準(zhǔn)體重的115％或體重指數(shù)≥25kg/m2者有糖尿病家族史者以往有糖耐量異常者有高血脂、高血壓、大血管病變者妊娠婦女：年齡≥30歲有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重≥４kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等社區(qū)糖尿病篩查社區(qū)糖尿病隨訪建立隨訪健康檔案根據(jù)病情，分類(lèi)管理制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃面對(duì)面交流社區(qū)糖尿病隨訪和管理定期病情評(píng)估定期為社區(qū)患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以便采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。社區(qū)糖尿病教育分發(fā)糖尿病健教資料、宣傳資料設(shè)立專(zhuān)題宣傳欄開(kāi)展專(zhuān)題講座加強(qiáng)體育鍛煉倡導(dǎo)健康的生活方式，改變不良的生活習(xí)慣社區(qū)糖尿病治療社區(qū)糖尿病治療開(kāi)展血糖監(jiān)測(cè)工作提供基本的用藥指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏糖尿病的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)；未能規(guī)范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法；缺少糖尿病綜合管理的團(tuán)隊(duì)；社區(qū)糖尿病管理的隨訪網(wǎng)絡(luò)尚未建立；未建立規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用登記。糖尿病社區(qū)管理社區(qū)缺陷糖尿病的醫(yī)院－社區(qū)一體化管理一體化管理原則建立綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病一體化管理，形成合理分工、密切協(xié)作，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源的合作模式。組成醫(yī)院—社區(qū)，醫(yī)療-預(yù)防患者健康管理一體化的工作團(tuán)隊(duì);構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程（高危人群篩查、糖尿病轉(zhuǎn)診、并發(fā)癥檢查）開(kāi)發(fā)共享的信息平臺(tái)，啟動(dòng)流動(dòng)工作站，建立和完善可持續(xù)的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)效工作機(jī)制;通過(guò)醫(yī)院—社區(qū)緊密合作提高社區(qū)人群及糖尿病患者的糖尿病知曉率、血糖控制達(dá)標(biāo)率、慢性并發(fā)癥檢查率，經(jīng)濟(jì)有效地得控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而提高糖尿病防治的效果糖尿病的醫(yī)院－社區(qū)一體化管理建立醫(yī)院-社區(qū)合作交流關(guān)系制定管理指南、操作守則、規(guī)范流程對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形成糖尿病及高危人群的隊(duì)列人群，構(gòu)建管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查；定期派高級(jí)專(zhuān)業(yè)人員下社區(qū)指導(dǎo)工作，解決醫(yī)療難題開(kāi)展社區(qū)糖尿病教育,建立糖尿病小屋,進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo),提高患者的防病、治病意識(shí)定期聯(lián)合舉行學(xué)術(shù)交流，疑難病歷討論，轉(zhuǎn)診病人

管理團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師社區(qū)全科醫(yī)師護(hù)理人員患者家屬糖尿病健教師病人是核心一體化團(tuán)隊(duì)綜合醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生的職責(zé)明確糖尿病的診斷確定糖尿病及其并發(fā)癥的治療和監(jiān)測(cè)方案治療糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥提供全面的糖尿病教育指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作對(duì)社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育協(xié)助社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和健全糖尿病數(shù)據(jù)庫(kù)糖尿病的醫(yī)院－社區(qū)一體化管理糖尿病的醫(yī)院－社區(qū)一體化管理社區(qū)醫(yī)生的職責(zé)社區(qū)醫(yī)生的職責(zé)在于發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病病人和高危人群對(duì)確診后的病人提供初步的糖尿病治療方案隨訪、監(jiān)測(cè)代謝異常、高血壓的控制和并發(fā)癥的情況治療效果不好的糖尿病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診；做好糖尿病教育對(duì)于有糖尿病危險(xiǎn)因素的患者，需要注意篩查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病以下情況應(yīng)從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科就診新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血紅蛋白＞8%，并且持續(xù)時(shí)間3個(gè)月經(jīng)過(guò)治療一個(gè)月后血糖持續(xù)高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＞10mmol/L出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等糖尿病的醫(yī)院－社區(qū)一體化管理以下情況應(yīng)從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科就診需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血壓經(jīng)藥物治療后