支氣管哮喘課件

支氣管哮喘(bronchialasthma)

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院曹文華

哮喘的定義由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，出現(xiàn)廣泛可逆的氣流受限臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可產(chǎn)生不可逆的狹窄和氣道重塑GINA(globalinitiativeforasthma)：全球哮喘防治創(chuàng)議,為目前防治哮喘的重要指南。流行病學(xué)目前全世界約有3億人患有哮喘，每250例死亡病例中就有1例為哮喘所致。我國(guó)患病率1—4/%，兒童患病率高男女患病率大致相同，城市高于農(nóng)村40%有家族史全球哮喘所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失已超過(guò)肺結(jié)核和艾滋病的成本總和。全球因哮喘導(dǎo)致的失能調(diào)整生命年(DALY)造成的損失每年達(dá)1500萬(wàn)。亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘調(diào)查報(bào)告（中國(guó)）：

27%至少每周一次影響睡眠

22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)

33%近1年內(nèi)去急診，15%住院

68%在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀

45%感到哮喘限制了活動(dòng)

42%以上未作過(guò)肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國(guó)只占6%近20年來(lái)哮喘發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加，目前以每10年20%-50%的比率增加。目前在世界范圍內(nèi)哮喘已成為僅次于癌癥的第二大致死和致殘疾病，我國(guó)的哮喘死亡率高達(dá)36.7/10萬(wàn)，居全球第一。病因哮喘的病因不十分清楚；變應(yīng)性體質(zhì)環(huán)境因素：花粉、塵螨；感染、食物；氣候、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。遺傳因素；與多基因遺傳有關(guān)（包括氣道高反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)、特應(yīng)性）導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素 遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲(chóng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖發(fā)病機(jī)制不完全清楚變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)、神經(jīng)等等因素相互作用。一、免疫學(xué)機(jī)制：抗原—T淋巴細(xì)胞—白細(xì)胞介素—B淋巴細(xì)胞—IgE—肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞受體—合成、釋放活性介質(zhì)—平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增加和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)

數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天發(fā)病機(jī)制二、氣道炎癥：1、活化的輔助性T淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子激活多種炎性細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)、聚集；這些炎性細(xì)胞分泌多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子使氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增加。2、細(xì)胞因子和環(huán)境刺激因素使氣道上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素等，使氣管壁成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增殖，引起氣道重塑。3、血管內(nèi)皮和氣道上皮產(chǎn)生的粘附分子，使白細(xì)胞轉(zhuǎn)移至炎癥部位。發(fā)病機(jī)制三、氣道高反應(yīng)性(AHR)：氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的機(jī)制之一。也受遺傳因素的影響。四、神經(jīng)機(jī)制：支氣管哮喘與腎上腺受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導(dǎo)致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄冰山理論氣道重塑氣道高反應(yīng)氣道炎癥哮喘癥狀病理肺膨脹、肺氣腫，支氣管壁增厚、粘膜充血水腫管腔粘痰及痰栓鏡下纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜暴露，杯狀細(xì)胞增殖，上皮下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管平滑肌肥厚，上皮細(xì)胞下纖維化基底膜增厚。這棵支氣管樹(shù)是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由患者咳出，它是由過(guò)度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘患者的氣道。哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑輕度哮喘時(shí)的上皮下膠原沉積臨床表現(xiàn)發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶咳嗽，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。有時(shí)咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘）運(yùn)動(dòng)時(shí)有胸悶和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）胸廓飽滿，雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，嚴(yán)重哮喘發(fā)作可呈寂靜胸(silentchest)，心率增快、奇脈、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。緩解期體檢無(wú)異常輔助檢查痰液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增多。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2下降、PCO2下降或增高、呼酸、呼堿。

胸片檢查：透光度增加。

特異性變應(yīng)原檢測(cè)：1、體外檢測(cè)2、在體試驗(yàn)呼吸功能檢查：呼吸功能檢查：通氣功能：發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，（FEV1、

PEF

、

FEV1/FVC%、MMEF）肺容量指標(biāo)用力肺活量減少，殘氣量、肺總量增加，殘氣量占肺總量比增加。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入激發(fā)劑后，F(xiàn)EV1下降>20%可診斷。呼吸功能檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣流受限的可逆性。吸入支氣管舒張劑后FEV1增加>15%，絕對(duì)值增加大于200ml,可診斷為陽(yáng)性。

PEF及其變異率測(cè)定：若晝夜變異率≥

20%，提示氣流受限可逆。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作喘息、胸悶、咳嗽，多與變應(yīng)原、冷空氣、上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼吸相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。診斷5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）晝夜PEF變異率≥

20%。符合1-4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。診斷支氣管哮喘的分期：急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期、緩解期）。病情嚴(yán)重度分級(jí)：急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重程度分級(jí)、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）的病情嚴(yán)重程度分級(jí)。急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重程度分級(jí)輕度：癥狀、體征輕；R輕度增加、P＜100次/分、SaO2＞95%、PaO2正常、

PCO2＜45mmHg、PEF＞80%。中度：癥狀、體征較重；；R增加、P100-120次/分、SaO291-95%、PaO260-80mmHg、

PCO2≤45mmHg、PEF60-80%。急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重程度分級(jí)重度：癥狀、體征重；；R＞30次/分、P＞120次/分、SaO2≤

90%、PaO2＜60mmHg、

PCO2＞

45mmHg、PEF＜60%。PH值降低。危重：不能講話、嗜睡、意識(shí)障礙、寂靜胸，心率＞120次/分、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。PH值降低慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重程度分級(jí)間歇（第一級(jí)）：癥狀每周＜1次，夜間癥狀每月≤2次，F(xiàn)EV1≥80%、PEF≥80%、FEV1、PEF變異率＜20%。輕度持續(xù)（第二級(jí)）：癥狀每周≥1次，夜間癥狀每月＞2次，F(xiàn)EV1≥80%、PEF≥80%、FEV1、PEF變異率20-30%。中度持續(xù)（第三級(jí)）：每日有癥狀，夜間癥狀每周≥1次，F(xiàn)EV160-79%、PEF60-79%、FEV1、PEF變異率＞30%。嚴(yán)重持續(xù)（第四級(jí)）：每天癥狀頻繁出現(xiàn)、常有夜間發(fā)作，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1＜60%、PEF＜60%、FEV1、PEF變異率＞30%。非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)臨床特征

控制部分控制未控制

日間癥狀

無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周活動(dòng)受限無(wú)任何1次任何1周出現(xiàn)

夜間憋醒無(wú)任何1次部分控制≥3項(xiàng)

對(duì)藥物需求無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周

肺功能正常＜80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值急性發(fā)作無(wú)≥

1次/年任何1周出現(xiàn)1次鑒別診斷心源性哮喘喘息性慢性支氣管炎支氣管肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)心源性哮喘（Cardiacasthma）多見(jiàn)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血

慢性喘息型支氣管炎多見(jiàn)于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染支氣管肺癌腫瘤壓迫氣道時(shí)，可有哮喘樣發(fā)作喘鳴癥狀發(fā)生常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑和抗炎劑效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)有變應(yīng)原接觸史癥狀較輕，伴有發(fā)熱胸X線表現(xiàn)病灶多發(fā)，多變化，遷徙肺活檢有助于鑒別并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺源性心臟病呼吸衰竭脫離變應(yīng)原不要飼養(yǎng)寵物戒煙及避免被動(dòng)吸煙不要在室內(nèi)放置香水或香燭常換床單和枕頭不要鋪地毯藥物治療藥物治療

1、緩解哮喘發(fā)作（支氣管擴(kuò)張藥）

2、控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）哮喘主要治療藥物治療目標(biāo)哮喘緩解期治療哮喘急性期發(fā)作的治療哮喘主要治療藥物-支氣管擴(kuò)張劑短效劑：沙丁胺醇、特布他林β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效劑：沙美特羅、班布特羅興奮β2受體舒張支氣管茶堿類(Theophylline)哮喘主要治療藥物-支氣管擴(kuò)張劑抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量

氨茶堿、舒弗美溴化異丙托品(ipratropiumbromide)抗膽堿能藥物(Anticholinergics)哮喘主要治療藥物-支氣管擴(kuò)張劑阻斷支氣管平滑肌上M1受體降低迷走神經(jīng)的張力促使氣道舒張?zhí)瞧べ|(zhì)激素(glucocorticoid)甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松倍氯米松、氟替卡松、布地奈德哮喘主要治療藥物-抗炎劑抗炎降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性色苷酸鈉(SodiumCromoglycate)哮喘主要治療藥物-抗炎劑抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可減少激素的用量抗組胺藥(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)哮喘主要治療藥物-抗炎劑抗組胺等炎性介質(zhì)作用肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng)增強(qiáng)氣道β2受體的反應(yīng)性扎魯司特(安可來(lái))、孟魯司特(順爾寧)哮喘主要治療藥物-抗炎劑抗白三烯等介質(zhì)的作用抗炎舒張支氣管白三烯調(diào)節(jié)劑(LeukotrieneModifier)給藥方法-吸入治療吸入療法是最有效的治療哮喘的給藥方法

易于在氣道形成有效濃度較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活全身副作用小吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好規(guī)律吸入皮質(zhì)激素的好處是針對(duì)氣道炎癥（基本病變）的治療減輕癥狀、減少發(fā)作減輕全身用藥的副作用減少按需使用的支氣管舒張劑改善肺功能2002GINA及2003年我國(guó)指南

推薦吸入皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個(gè)吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。治療目標(biāo)盡可能控制、消除癥狀，包括夜間癥狀預(yù)防、控制哮喘的發(fā)作，使就醫(yī)降到最低使肺功能盡可能接近正常保證患者能參加正?；顒?dòng)

β2受體激動(dòng)劑用量最少，甚至不用任何藥物副作用減至最少或無(wú)預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞和猝死發(fā)作時(shí)吸入短效β2激動(dòng)劑或規(guī)律性吸入適量口服茶堿類藥物口服β2激動(dòng)劑或吸入抗膽堿能必要時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200-600ug/d

輕度治療-哮喘急性期的治療中度規(guī)則吸入β2激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑靜脈使用氨茶堿夜間哮喘發(fā)作者可口服茶堿緩釋劑或口服緩釋?duì)?·激動(dòng)劑試聯(lián)合使用吸入抗膽堿藥物或白三烯調(diào)節(jié)劑加大糖皮質(zhì)激素吸入量＞600ug/d，必要時(shí)口服或靜脈使用治療-哮喘急性期的治療重度危重度持續(xù)霧化吸入β2·激動(dòng)劑和（或）抗膽堿能藥糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服并用茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服水化(充分補(bǔ)液)糾正酸堿失衡氧療氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣防治并發(fā)癥治療-哮喘急性期的治療治療-哮喘慢性持續(xù)期的治療嚴(yán)重度Step1間歇發(fā)作每日控制用藥無(wú)需用藥

其他選擇方案

階梯療法嚴(yán)重度Step2輕度持續(xù)每日控制用藥吸入激素200-500g

BDP或等劑量其他選擇方案

緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑階梯療法治療-哮喘慢性持續(xù)期的治療嚴(yán)重度Step3中度持續(xù)每日控制用藥吸入激素200-1000gBDP或等劑量激素加上長(zhǎng)效吸入型2受體激動(dòng)劑其他選擇方案

吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上緩釋茶堿

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上口服長(zhǎng)效2