從臨床癥狀與體征判斷疾病危險程度

從臨床癥狀與體征推斷

疾病危險程度李春盛唐子人朝陽急診主訴現(xiàn)病史既往史個人史體格檢查:生命體征:TRBpP意識朝陽急診臨床醫(yī)生職責(zé)從癥狀和體征中查出疾病并推斷其危險程度！朝陽急診病史……從主訴及現(xiàn)病史中尋找潛在的危險因素。

65歲老年人主訴腹脹4天來診。糖尿病史多年，用降糖靈2年。近來進(jìn)食差，腹脹，用乳酶生效果不好。朝陽急診病史……正確對待病人主訴。

民工，吐血痰，雙肺羅音，心率110次/分，平臥位，體溫38.5℃。朝陽急診生命體征：體溫體溫＞37℃：發(fā)熱＞40℃：為超高熱＜35℃：為低溫均有生命危險！老年人，小兒對體溫反應(yīng)預(yù)后均不同。朝陽急診生命體征：呼吸頻率呼吸頻率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考慮ARDS；急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS；突然胸悶氣短，活動加重，有服避孕藥史應(yīng)考慮肺動脈栓塞；哮喘患者呼吸頻率慢＜14次/分要考慮呼吸肌麻痹。朝陽急診生命體征：血壓Bp＜80/60mmHg即認(rèn)為低血壓

＞140/90mmHg即認(rèn)為血壓高但推斷血壓正常與否與當(dāng)時狀態(tài)有關(guān)腦卒中Bp＞180/110mmHg不降壓低血壓要結(jié)合心率尿量推斷朝陽急診生命體征：心率正常心率：60-100次/分快＞160次/分室上速慢＜60次/分竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯朝陽急診意識狀態(tài)昏迷：COPD哮喘肺性腦病高血壓腦卒中青年人藥物中毒等朝陽急診從癥狀識別和推斷疾病的危險程度⒈昏迷和意識障礙

被抑制的精神狀態(tài)，對語言和物理刺激無適當(dāng)反應(yīng)，雙側(cè)大腦半球彌散性病變或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變所致，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害而壓迫網(wǎng)狀感動系統(tǒng)所致。緣由：TIPS-AEIOU

朝陽急診⒈昏迷和意識障礙TIPS

T創(chuàng)傷（trauma）體溫(temperature)

I感染（中樞或全身性infection）

P精神病學(xué)(psychiatric)

S空腔損害，中風(fēng)，蛛網(wǎng)膜下腔出血，休克(以S開頭)朝陽急診⒈昏迷和意識障礙AEIOU：元音（各病癥分別以AEIOU開頭）A酒精或其他藥物中毒E內(nèi)分泌外分泌，電解質(zhì)I胰島素（糖尿?。㎡氧缺少，阿片制劑U尿毒癥朝陽急診Glascow昏迷計分表觀察項目

標(biāo)準(zhǔn)分最佳的睜眼反應(yīng)有目的地或自發(fā)性4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向的對答5失定向4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)言2無反應(yīng)1運動反應(yīng)服從口頭命令6對疼痛的局部反應(yīng)5對疼痛的逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強直）3伸展反應(yīng)（去大腦強直）2無反應(yīng)1總分

3項——15分朝陽急診生命體征變化體溫上升：腦膜炎、膿毒癥、中暑或甲亢降低：低溫環(huán)境、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象呼吸快：缺氧慢：代謝性酸中毒血壓低：休克或膿毒癥高：顱內(nèi)壓上升，或高血壓腦病昏迷伴高血壓，脈緩稱庫興反射—顱內(nèi)高壓

朝陽急診類型去皮層強直：上肢屈曲，下肢伸展過度-代表中腦以上的下行運動神經(jīng)元損害去大腦強直：四肢均為強直性伸展，反映中腦和上腦橋損害朝陽急診檢查眼睛位置、反應(yīng)和反射：①眼睛向上翻動，只露鞏膜考慮精神性昏迷；②眼睛向兩邊移動提示腦干完好瞳孔：眼反射試驗推斷腦干損害程度①眼頭運動；②眼前庭試驗（冷熱實驗）癲癇發(fā)作：舌頭是否咬破，頭皮血腫或破損低氧、肺感染：攝胸片頭顱疾患：拍CT片代謝性疾病：血糖，肝功能，血氨朝陽急診腰穿

時機和指征：疑為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)化膿或感染應(yīng)先作CT，CT正常再作腰穿懷疑腦膜炎者先作腰穿再作CT.朝陽急診⒉胸痛胸痛的緣由難以肯定，由于：①各種疾病進(jìn)展過程影響不同臟器均導(dǎo)致胸痛②胸痛程度與原發(fā)病對生命危險程度不成正比③幸福部位與疾病部位不全都④陽性體征、試驗、放射學(xué)檢查對診斷幫助不大⑤可能不只一種疾病

朝陽急診⒉胸痛牽拉痛：內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連可導(dǎo)致內(nèi)臟的幸福，被當(dāng)作肩、手臂等體表部位的幸福危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，主動脈夾層，肺栓塞，氣胸和食管裂開評價：發(fā)病特點，性質(zhì)，部位，放射痛特點和幸福持續(xù)時間與伴隨癥狀，誘發(fā)因素，緩解方式最重要的治療：立即吸氧，建立靜脈通道和心電監(jiān)測朝陽急診⒉胸痛-體征列文氏征：病人將握緊的拳頭放在胸骨上描述幸福，常與缺血性心臟病有關(guān)。庫斯茂征：吸氣時頸靜脈的逆行充盈，提示右心室梗死，大塊肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺動脈栓塞或肺炎。呼吸音減弱或叩診反響增強：氣胸。朝陽急診⒉胸痛-體征體溫上升：心包炎或肺炎二尖瓣關(guān)閉不全雜音：乳頭肌功能不全心包摩擦音：心包炎雙上肢血壓差20mmHg、下肢脈搏消滅或減弱、主動脈瓣關(guān)閉不全雜音：主動脈夾層動脈瘤朝陽急診⒉胸痛-實驗室檢查心電圖：相鄰2個導(dǎo)聯(lián)消滅Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-Ⅰ,Q-Ⅲ、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：氣胸、縱膈增寬，鈣化內(nèi)膜和主動脈球之間4-5mm的分離：夾層動脈瘤一側(cè)膈抬高或楔型肺浸潤：肺栓塞縱隔氣腫和胸腔積液：食道裂開朝陽急診⒉胸痛-實驗室檢查心肌酶譜：CK-MB上升提示心梗動脈血氣：有助于肺栓塞動脈造影，CT和超聲心動圖：主動脈夾層肺血管造影和通氣-血流比率：肺栓塞水溶性對比物拍食道X線片：食道裂開朝陽急診⒊暈厥定義：突然的短暫的意志丟失，伴不能自控的體位緣由：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（head）

H低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）

E癲癇（Epilepsy）

A焦慮（Anxiety）

D腦干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）朝陽急診⒊暈厥②心臟泵功能不全（heart）

H

心臟病發(fā)作-Heartattack

E

肺栓塞-Embolismofpulmonaryartery

A

主動脈梗阻-Aorticobstruction

R

心律失常-Rhythmdisturbance

T

室性心動過速-Tachycardiaventricular朝陽急診⒊暈厥③血管張力或容量丟失（vessels）V

血管迷走性（Vasovagal）E

異位妊娠（低血容量性）EctopicpregnancyS

情境SituationS

頸動脈竇過敏CarotidsinussensitivityEL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS

鎖骨下動脈盜血Subclaviansteal朝陽急診⒊暈厥首先直立體位的生命體征：先仰臥位，測血壓和脈搏，站立1分鐘，依據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上，收縮壓下降超過30mmHg，提示1000ml的容量丟失。病史和體檢：55%暈厥病人確診，加心臟超聲提高8%，心電圖增加12%，動態(tài)心電圖增加21%。朝陽急診⒊暈厥病人有勞累性暈厥，年齡大于70歲，且反復(fù)發(fā)作是最危險的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%，常為猝死。年齡30歲以下，迷走性暈厥死亡率低。評價和治療立即發(fā)生生命危險因素，如心肺復(fù)蘇，對生命體征特別的患者立即吸氧，建立靜脈通道，心臟和血壓監(jiān)測。朝陽急診⒋腹痛緣由一、腹內(nèi)病變①腹內(nèi)各臟器病變：如賁門、胃、十二指腸、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各臟器炎癥、膿腫、裂開，腸梗阻，淋巴及血液途徑感染③腹內(nèi)血供失常：腹內(nèi)動靜脈堵塞或血栓形成，器官扭轉(zhuǎn)或壓迫性堵塞④腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引：腹內(nèi)內(nèi)臟被膜、韌帶、腸系膜病變時張力劇增或牽引引起腹痛，腹主動脈瘤朝陽急診二、腹外器官或全身疾病所致腹痛①腹部肌炎和肌纖維炎；②胸部：胸膜刺激，大葉性肺炎，肺栓塞，食管痙攣，食管裂孔疝③心血管：心絞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主動脈夾層④內(nèi)分泌代謝：糖尿病酮癥，甲亢，尿毒癥，急性溶血⑤中毒：鉛、生物毒素、細(xì)菌毒素中毒⑥變態(tài)反應(yīng)：腹型風(fēng)濕熱或紫癜，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，SLE⑦神經(jīng)性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹，腹型癲癇⑧心因性：神經(jīng)官能癥，胃痙攣，腸道功能紊亂朝陽急診⒋腹痛-檢查腹痛突然發(fā)作伴病情飛快惡化：腹腔臟器穿孔、裂開和血管意外突發(fā)劇痛：膽絞痛或腎絞痛突發(fā)發(fā)作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜血栓形成，異位妊娠或卵泡囊腫裂開幸福逐漸發(fā)作并漸加?。焊鼓ぱ?，闌尾炎，憩室炎朝陽急診⒋腹痛腹痛伴隨癥狀：①發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱，外科急腹征為多；先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科炎癥居多；腹痛伴發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓為化膿性膽管炎②惡心嘔吐：食物中毒，急性胃腸炎、胰腺炎③腹脹：腸麻痹，腸梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹瀉：急性腸炎，痢疾，粘液血便考慮腸套疊，血水樣、果醬樣為出血壞死性腸炎朝陽急診⒋腹痛⑤便秘、不排氣：腸梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系結(jié)石或感染，醬油色尿為溶血⑦月經(jīng)紊亂：異位妊娠，卵泡囊裂開⑧胸悶：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：臟器裂開，空腔臟器穿孔，急性梗阻，內(nèi)出血朝陽急診⒌呼吸困難緣由：⑴上呼吸道梗阻：喉頭水腫，氣管異物，白喉，咽后壁膿腫⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水腫⑶胸膜：氣胸⑷縱隔病變：氣腫，腫瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重癥肌無力，周期性麻痹

朝陽急診⒌呼吸困難類型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包積液神經(jīng)性：腦水腫，腦疝中毒性：安眠藥中毒，嗎啡，氰化物，有機磷血源性：重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞增多征精神性：癔病朝陽急診⒌呼吸困難急驟的呼吸困難：

①突然發(fā)生，持續(xù)存在：自發(fā)性氣腫，肺栓塞

②發(fā)病急，陣發(fā)性：急性左心衰，支氣管哮喘，周期性麻痹朝陽急診⒌呼吸困難伴有癥狀：①胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺栓塞，AMI②哮鳴音：支氣管哮喘，急性左心衰③發(fā)熱：肺炎，胸膜炎，肺膿腫，肺結(jié)核④休克：AMI，肺栓塞，大葉性肺炎，羊水栓塞⑤神志障礙：代謝性酸中毒，肺性腦病朝陽急診⒍過敏癥定義：多器官系統(tǒng)對因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質(zhì)釋放使機體處于致敏狀態(tài)。緣由：青霉素，昆蟲叮咬，食物、診斷試劑等。臨床表現(xiàn)：靶器官發(fā)生皮疹，血管神經(jīng)性水腫，氣管痙攣，喉頭水腫，血管擴張，血壓下降。鑒別診斷：膿毒癥，心源性休克，哮喘，偽膜性喉炎，會厭炎，血管迷走性暈厥和不明緣由的心肌、心血管、呼吸衰竭。朝陽急診⒍過敏癥-有生命危險的過敏癥及處理①有哮鳴和水腫的上呼吸道堵塞：高流量氧氣吸入，靜注腎上腺素，氣道梗阻嚴(yán)重行氣管插管和環(huán)甲膜穿刺術(shù)②氣管痙攣：腎上腺素，輕度皮下注射0.3-0.5mg，病人嚴(yán)重呼吸困難或呼吸弱可輸入腎上腺素1mg加入250ml液體中靜點③低血壓、休克者：腎上腺素連續(xù)靜點注：長期用β–腎上腺素阻滯劑如心得安而致腎上腺素耐藥者，給予腎上腺素1mg靜推

朝陽急診⒎頭痛大腦、軟膜、蛛網(wǎng)膜、頭顱、脈絡(luò)叢不會感到頭痛頭皮、血管、皮下肌層、部分硬膜、硬膜下中動脈、大腦內(nèi)的動脈、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)和頸部神經(jīng)可感到頭痛朝陽急診⒎頭痛頭痛急癥：①感染性：腦膜炎，鼻竇炎，乳突炎，牙齦炎，顱內(nèi)膿腫②牽拉性：腫瘤，顱內(nèi)出血（硬膜外，硬膜下，蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)）③顱外：顱神經(jīng)痛，青光眼，視神經(jīng)炎，頸部脊髓病變④炎癥性疾?。猴D動脈炎和多發(fā)性動脈結(jié)炎朝陽急診⒎頭痛-癥狀、體征和實驗室檢查突然發(fā)作嚴(yán)