H7N9禽流感2014版診療方案解讀

人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）

安遠(yuǎn)縣孔田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院鐘德財(cái)2017.1.111最新疫情2016年12月底以來(lái)，我省部分地區(qū)出現(xiàn)H7N9疫情，截至1月10日，全省共報(bào)告6例病例，目前正在醫(yī)院救治。省疾病預(yù)防控制中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)為，江西省H7N9疫情呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變，目前已進(jìn)入疫情易發(fā)季節(jié)，散發(fā)病例可能會(huì)相繼發(fā)生

.最新疫情，截止到1月10日江西省衛(wèi)生計(jì)生委12月31日通報(bào)，江西確診1例H7N9病例。目前，患者病情危重，正在南昌市某醫(yī)院救治?；颊咄跄常?，53歲，住景德鎮(zhèn)市。12月30日，江西省疾病預(yù)防控制中心對(duì)景德鎮(zhèn)市所送患者標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核鑒定為H7N9病毒核酸陽(yáng)性。省衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)家組依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果等，診斷該患者為H7N9病例。患者孫某，男，48歲，住九江市德安縣。1月3日，江西省疾病預(yù)防控制中心對(duì)南昌市所送患者標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核鑒定為H7N9病毒核酸陽(yáng)性。省衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)家組依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果等，診斷該患者為H7N9病例?；颊唢?，女，72歲，籍貫江西豐城，住南昌市，發(fā)病后到新余探親，后入院治療。1月7日確診為H7N9病例。目前患者病情危重，現(xiàn)轉(zhuǎn)南昌市某醫(yī)院救治。

患者鄒某，女，83歲，籍貫江西九江，現(xiàn)住九江市。1月7日確診為H7N9病例。目前患者病情危重，在九江市某醫(yī)院救治。

患者李某，男，48歲，籍貫湖北黃梅，現(xiàn)住九江市。1月7日確診為H7N9病例。目前患者病情穩(wěn)定，在九江市某醫(yī)院救治江西省衛(wèi)生計(jì)生委1月8日通報(bào)，江西新增1例H7N9病例?；颊邉⒛?，女，55歲，住宜春市奉新縣。目前，患者病情危重，正在南昌市某醫(yī)院救治。人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等5禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上傳染源：禽類(lèi)及其分泌物或排泄物活禽市場(chǎng)個(gè)別家庭聚集尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)發(fā)現(xiàn)病例：多較重、病死率較高輕型病例——可能未發(fā)現(xiàn)傳播途徑:呼吸道傳播密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群:在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率目前流行的H7N9禽流感病毒禽類(lèi)多無(wú)感染癥狀新型重配病毒同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合較季節(jié)性流感更容易感染下呼吸道更容易與下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）結(jié)合感染后可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴全身炎癥反應(yīng)、ARDS、休克及多臟器功能衰竭下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～4天，7天以?xún)?nèi)癥狀、體征和臨床特點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉重癥患者：病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本應(yīng)盡快檢測(cè)或送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)核酸檢測(cè)—首選real－timePCR（或普通RT-PCR）對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）甲型流感病毒抗原檢測(cè)檢測(cè)敏感性20—70%應(yīng)選擇包括H7的試劑盒適用于無(wú)核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥……診斷高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物到過(guò)活禽市場(chǎng)與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系診斷標(biāo)準(zhǔn)。疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽(yáng)性/流行病學(xué)史確診病例：臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+H7N9核酸陽(yáng)性/分離到病毒/抗體4倍升高有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡＞60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)衣原體肺炎、支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見(jiàn)中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎鑒別診斷治療隔離治療對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用—發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本需要使用抗病毒藥物的病例——發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用人感染H7N9禽流感病例甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例：與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀聚集性流感樣病例1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例其他不明原因肺炎病例抗病毒藥物選擇神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天重癥病例劑量可加倍療程可延長(zhǎng)一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次

對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)扎那米韋（Zanamivir）：成人