中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)

中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）一、流行病學(xué)我國(guó)18歲及以上成人糖尿病患病率為11.2%全球ESRD患者中合并DM的比例已從2000年的19.0%增至2015年的29.7%，其中新發(fā)ESRD中由DM引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%我國(guó)2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者的DKD患病率為21.8%二、定義

本指南建議DKD的中文名稱為“糖尿病腎臟病”。DKD是指由DM所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml·min?1·（1.73m2）?1，且持續(xù)超過3個(gè)月DKD是由慢性高血糖所致的腎損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等），臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）eGFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。DKD的篩查推薦病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行UACR檢測(cè)和eGFR評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。（B）二、篩查指標(biāo)尿白蛋白：推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白排泄情況。隨機(jī)尿UACR<30mg/g為正常（A1期）；≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加，通常將30~299mg/g稱為微量白蛋白尿（A2期），≥300mg/g為大量白蛋白尿（A3期）。我國(guó)部分地區(qū)采用mg/mmol作為UACR的單位，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為A1期UACR<3mg/mmol，A2期UACR為3~29mg/mmol，A3期UACR≥30mg/mmol。eGFR：推薦≥18歲成人采用酶法檢測(cè)血肌酐的CKD流行病學(xué)合作研究（CKD?EPI）公式計(jì)算eGFR。使用該公式計(jì)算的GFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1時(shí)，可稱為eGFR下降。其他指標(biāo)：腎小管損害標(biāo)志物與DKD預(yù)后密切相關(guān)。結(jié)合實(shí)際條件，可測(cè)定腎小管損害標(biāo)志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子1等［28］，注意排除影響因素，依據(jù)2~3次結(jié)果判定。采用彩色多普勒超聲評(píng)估腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，同時(shí)排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他疾病。DKD的診斷、分期及預(yù)后評(píng)估要點(diǎn)提示：1.DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。2.確診DKD后應(yīng)立即進(jìn)行eGFR分期及尿白蛋白分級(jí)。（C）3.當(dāng)DKD患者eGFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CKD并發(fā)癥評(píng)估。（B）4.確診DKD后應(yīng)進(jìn)行心血管病、ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（A）5.DM合并腎損害的病因難以鑒別時(shí)，可行腎穿刺病理檢查。（C）·一、DKD的診斷目前DKD通常是根據(jù)持續(xù)存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。在明確DM作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為DKD。排除干擾因素的情況下，在3~6個(gè)月內(nèi)的3次檢測(cè)中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20μg/min）。eGFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1持續(xù)3個(gè)月以上。腎活檢符合DKD的病理改變。（二）在臨床診斷DKD時(shí)需要注意的問題一、明確DM與CKD之間的因果關(guān)系：應(yīng)綜合考慮DM病程、血糖控制情況、腎功能下降程度與速度以及是否合并其他微血管并發(fā)癥等。典型的DKD臨床表現(xiàn)包括：病程較長(zhǎng)的DM、合并視網(wǎng)膜病變、出現(xiàn)白蛋白尿而無(wú)血尿，以及eGFR逐漸下降等。（二）在臨床診斷DKD時(shí)需要注意的問題正常白蛋白尿糖尿病腎臟病糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：DR是診斷DKD的重要依據(jù)之一，合并增殖期DR對(duì)于DKD的診斷更具特異性，但二者并非完全一致的關(guān)系，尤其是在T2DM患者中。糖尿病合并NDKD：我國(guó)一項(xiàng)對(duì)505例T2DM合并非典型糖尿病腎損害的患者進(jìn)行腎活檢的研究顯示，59.8%診斷為DKD，34.5%為NDKD，5.7%為DKD合并NDKD［38］。（二）在臨床診斷DKD時(shí)需要注意的問題糖尿病發(fā)生腎損害而伴有以下任一情況時(shí)，需考慮NDKD的可能性，當(dāng)出現(xiàn)（1）~（4）中的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎活檢以明確診斷。T1DM病程較短（<10年）或未合并DR。eGFR迅速下降。尿白蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征。出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）。頑固性高血壓。合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療后2~3個(gè)月內(nèi)eGFR下降>30%。腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。DKD的防治DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化綜合管理。DKD篩查、診斷、評(píng)估流程圖一、一般治療營(yíng)養(yǎng)①總熱量：《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦DM患者每天能量攝入按25~30kcal/kg計(jì)算②蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于未進(jìn)行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8g·kg?1·d?1；而透析患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0~1.2g·kg?1·d?1［90］。低蛋白飲食是延緩DKD進(jìn)展的重要手段，蛋白質(zhì)攝入過多（>1.3g·kg?1·d?1）可增加腎功能下降的風(fēng)險(xiǎn)［8］，而蛋白質(zhì)攝入過低（<0.8g·kg?1·d?1）并不能延緩DKD進(jìn)展及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)一、一般治療鈉、鉀攝入：DKD患者每日的鈉攝入量應(yīng)低于2.g（約相當(dāng)于6.g氯化鈉的鈉含量）（二）生活方式戒煙：運(yùn)動(dòng)：DKD患者應(yīng)進(jìn)行每周至少150min（例如每周5次、每次30min）的與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)（三）體重控制及減重手術(shù)二、血糖控制目標(biāo)推薦HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）作為DKD患者血糖控制狀況的評(píng)估方式（C），并制定個(gè)體化控制目標(biāo)（A）。22三、降糖藥物的選擇要點(diǎn)提示：使用口服降糖藥物的T2DM患者應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整降糖藥物的劑量。（A）確診DKD的T2DM患者，無(wú)論血糖是否達(dá)標(biāo)，若eGFR≥45ml·min?·（11.73m2）?1，均推薦使用鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）以延緩DKD進(jìn)展。（A）對(duì)于無(wú)法使用SGLT2i或使用后血糖仍不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）。（A）（二）降糖藥物的選擇具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物：SGLT2i：SGLT2i通過抑制近端腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收、促進(jìn)尿糖排泄而降低血糖。目前我國(guó)上市的SGLT2i包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。GLP?1RA：GLP?1RA以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌，同時(shí)具有延緩胃排空、抑制食欲和降低體重的作用。其他降糖藥物：二甲雙胍：二甲雙胍是T2DM首選降糖藥物，主要以原形通過腎小管經(jīng)尿液排出，本身對(duì)腎臟沒有損傷。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑胰島素促分泌劑α?糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素：推薦對(duì)所有妊娠期、青少年、兒童DKD患者、T1DM患者和口服藥療效不佳或不能使用口服藥物的T2DM患者應(yīng)使用胰島素治療。確診DKD的T2DM患者降糖藥物選擇流程圖四、血壓控制（一）血壓控制目標(biāo)推薦DKD患者（特別是伴有白蛋白尿）血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓不低于70mmHg.并應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥及可耐受情況設(shè)定個(gè)體化的血壓目標(biāo)。（二）降壓藥物選擇1.ACEI或ARBDM伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1的患者，強(qiáng)烈推薦ACEI或ARB類藥物治（二）降壓藥物選擇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯、依普利酮）其他種類降壓藥物：DKD患者若采用上述治療血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）或利尿劑［50］；在難治性高血壓（使用≥3種包括利尿劑在內(nèi)的降壓藥時(shí)血壓仍無(wú)法達(dá)標(biāo)）患者中也可使用α受體阻滯劑，但需警惕體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。盡管選擇性β1受體阻滯劑對(duì)代謝影響較小，但可能掩蓋低血糖癥狀，因此，不作為DKD患者一線降壓藥物DKD患者降壓流程圖五、調(diào)脂治療DKD患者更易合并脂質(zhì)代謝紊亂。合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少腎臟不良事件（一）血脂控制目標(biāo)推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為DKD患者血脂控制的主要目標(biāo)，首選他汀類藥物治療。（A）推薦DKD患者的LDL?C目標(biāo)值<2.6mmol/L，其中ASCVD極高?；颊叩腖DL?C應(yīng)<1.8mmol/L。（A）薈萃研究表明，LDL?C每降低1mmol/L，主要心血管事件可降低21%（二）降脂藥物選擇1.他汀類：他汀類藥物一般無(wú)腎臟損傷作用，在起始治療時(shí)應(yīng)選用中等強(qiáng)度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進(jìn)行劑量調(diào)整。2.貝特類：若DKD患者的甘油三酯>5.6mmol/L時(shí)應(yīng)首選貝特類藥物降低甘油三酯水平，以減少急性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。薈3.其他調(diào)脂藥物：若使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可減少他汀類藥物用量并聯(lián)合使用依折麥布，但不推薦單獨(dú)使用依折麥布。22六、可能延緩尿白蛋白進(jìn)展的其他治療措施尿白蛋白不僅是DKD篩查、診斷、分期的重要依據(jù)，也是影響DKD預(yù)后的重要因素。除上述危險(xiǎn)因素外，微循環(huán)障礙、纖維蛋白原升高、血小板聚集、炎癥及氧化應(yīng)激等均可促進(jìn)尿白蛋白進(jìn)展。七、中醫(yī)中藥八、避免腎損傷的藥物目前臨床常見的腎毒性藥物包括某些抗生素（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、抗結(jié)核類、磺胺類藥物等）、非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物、對(duì)比劑、某些中草藥（馬兜鈴酸、木通等）。對(duì)于DKD患者，應(yīng)盡量避免使用此類藥物，如因疾病需要必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量及療程，避免濫用及聯(lián)用上述藥物，同時(shí)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)。DM患者的AKI風(fēng)險(xiǎn)高于非DM患者當(dāng)考慮患者出現(xiàn)AKI時(shí)，應(yīng)盡快停用可疑藥物，積極治療原發(fā)病，并轉(zhuǎn)診至腎臟?？七M(jìn)一步處理。AKI定義為48h內(nèi)血清肌酐增高幅度超過26.5μmol/L（0.3mg/dl）或肌酐升至基礎(chǔ)值的1.5倍以上，且明確或推斷腎功能損害發(fā)生在7d之內(nèi)；或尿量<0.5ml·kg?1·h-1且持續(xù)6h。使用可能導(dǎo)致腎損傷的藥物、改變腎臟血流和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的藥物（如利尿劑、ACEI和ARB等）、合并心血管疾病、膿毒血癥及急性高血糖和酮癥酸中毒等亦可誘發(fā)AKI。單擊此處可添加副標(biāo)題注意對(duì)比劑腎病的預(yù)防DKD患者在使用對(duì)比劑的影像診療時(shí)應(yīng)注意對(duì)比劑腎病的防治，后者是指應(yīng)用對(duì)比劑后48~72