主管護師外科講義：損傷病人的護理

外科護理學(xué)外科護理學(xué)主管護師考試輔導(dǎo)第十一章?lián)p傷病人的護理

第一節(jié)概述分類.按致傷原因分類銳器-刺傷、切割傷、穿透傷鈍性暴力-挫傷、擠壓傷切線動力-擦傷、裂傷、撕裂傷槍彈-火器傷.按受傷部位分類分為顱腦、胸腔、腹腔、盆腔、肢體損傷等.按皮膚完整性分類閉合性，開放性損傷.按受傷程度分類創(chuàng)傷的修復(fù)1.傷口愈合類型一期愈合(原發(fā)愈合)傷口邊緣整齊、嚴密、平滑，呈線狀二期愈合(瘢痕愈合)纖維組織大量增生，留有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響外觀和功能影響愈合的因素年齡、慢性疾病、傷口特點、感染和異物營養(yǎng)狀況、縫合技術(shù)、心理壓力糖皮質(zhì)激素：可使瘢痕停止增殖并軟化臨床表現(xiàn)1.局部癥狀(1)疼痛：一般在傷后2?3日后逐漸緩解嚴重損傷并發(fā)休克時，傷員常不訴疼痛內(nèi)臟損傷疼痛常定位不確切(2)局部腫脹：嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙(3)功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛炎癥反應(yīng)所致(4)常見創(chuàng)傷：挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、穿透傷清潔度為類①清潔；②污染；③感染2.全身癥狀(1)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血、組織壞死分解或創(chuàng)傷產(chǎn)生的致熱因子均可引發(fā)吸收熱。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致的發(fā)熱，體溫一般不超過38.5℃。(2)生命體征變化：創(chuàng)傷后釋放的炎性介質(zhì)、疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起心率加速，血壓稍高或偏低，呼吸深快等改變。(3)其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、食欲減退、疲倦、失眠甚至月經(jīng)異常。治療原則.全身治療：積極抗休克、保護器官功能加強營養(yǎng)支持預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)等.局部治療

外科護理學(xué)主管護師考試輔導(dǎo)外科護理學(xué)（1）閉合性損傷：如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等應(yīng)緊急手術(shù)（2）開放性損傷：及早清創(chuàng)縫合并發(fā)癥的防治.局部并發(fā)癥（1）傷口出血：創(chuàng)傷后48小時內(nèi)的繼發(fā)性出血也可發(fā)生在修復(fù)期任何時段（2）傷口感染：多見于開放性損傷（3）傷口裂開.全身并發(fā)癥（1）急性腎衰竭（2）急性呼吸窘迫綜合征，ARDS護理關(guān)鍵：①加強監(jiān)護；②強化呼吸道護理③做好氣管插管、氣管切開的護理④監(jiān)測血氣分析和肺功能；⑤心理護理護理措施.現(xiàn)場急救（1）保持呼吸道通暢和換氣（2）控制外出血（3）迅速補充血容量（4）包扎、封閉體腔傷口（5）有效固定骨折、脫位（6）嚴格監(jiān)護和創(chuàng)傷評估.傷員轉(zhuǎn)送迅速、安全、平穩(wěn).一般護理（1）體位和制動：多取平臥位，體位變化宜慢（2）防治感染：對傷口施行無菌術(shù)處理抗生素在傷后4?6小時內(nèi)應(yīng)開始使用開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用破傷風(fēng)抗毒素（3）鎮(zhèn)靜、止痛：未確診前慎用給一般藥物和心理治療

主管護師考試輔導(dǎo)外科護理學(xué)(4)禁飲食或置鼻胃管減壓外科護理學(xué)(5)維持體液平衡和營養(yǎng).軟組織閉合性創(chuàng)傷護理(1)觀察病情：觀察局部癥狀、體征，生命體征(2)局部制動:抬高患肢15?30°(3)配合局部治療：小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷24小時后可熱敷和理療血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸(4)促進功能恢復(fù).軟組織開放性創(chuàng)傷的護理(1)術(shù)前準備：備皮、皮試、配血、輸液(2)配合醫(yī)師進行清創(chuàng)手術(shù)(3)術(shù)后護理1)密切觀察病情：警惕活動性出血2)加強支持療法3)預(yù)防感染4)心理護理：安慰病人，穩(wěn)定情緒，減輕心理痛苦，便于積極配合治療5)功能鍛煉：穩(wěn)定后，鼓勵協(xié)助病人早期活動.健康教育(1)教育病人及社區(qū)人群注意交通安全及勞動保護(2)向病人講解創(chuàng)傷的病理、傷口修復(fù)的影響因素各項治療措施的必要性(3)指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療(4)督促病人堅持功能鍛煉第二節(jié)燒傷病理生理外科護理學(xué)外科護理學(xué)主管護師考試輔導(dǎo)~~1.休克期嚴重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收.感染期嚴重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)對致病菌的易感性增加.修復(fù)期瘢痕、畸形、功能障礙臨床表現(xiàn).燒傷面積：（1）手掌法：傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡易，亦可輔助九分法評估。（2）中國新九分法：將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.21.13（雙臀、雙足、雙大腿、雙小腿），13.13（軀干），會陰1。.燒傷深度判斷I度燒傷又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3?7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。淺n度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。深n度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3?4周愈合，留有瘢痕。m度燒傷傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。.燒傷嚴重程度輕度燒傷：n度面積＜9%中度燒傷：n度面積為10%?29%m度面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達30%?49%m度面積達10%?19%,或雖然n度、m度燒傷面積不足上述百分數(shù)，但病人已并發(fā)休克吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50%或m度＞20%,或已有嚴重并發(fā)癥.吸入性損傷診斷依據(jù)是：①燃燒現(xiàn)場相對封閉②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物

外科護理學(xué)主管護師考試輔導(dǎo)外科護理學(xué)治療原則1.現(xiàn)場救護(1)迅速脫離熱源(2)搶救生命(3)保持呼吸道通暢(4)保護創(chuàng)面和保暖(5)其他1)處理嚴重復(fù)合傷：如止血、骨折等2)糾正低血容量3)鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒(6)盡快轉(zhuǎn)送2.燒傷處理(1)保護燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。(2)防治低血容量性休克：主要為液體療法每1%燒傷面積(II度、III度)每千克體重應(yīng)補充液體1.5ml(小兒為1.8ml,嬰兒為2ml),其中晶體液量和膠體液量之比為2：1,另加每日生理需水量2000ml。(3)防治感染(4)促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率護理措施.吸入性損傷的護理(1)保持呼吸道通暢：鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽咳痰。及時清除口鼻分泌物，翻身拍背(2)吸氧：濃度不超過40%,CO中毒者給純氧吸入(3)嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度(4)嚴格呼吸道管理及無菌技術(shù)(5)按呼吸功能評估的各項要點進行監(jiān)測.休克期護理嚴密觀察病情準確輸液和保證輸液途徑的通暢液體療法有效的評估標準是：傷員神志清醒、尿量成人為30?50ml/h(兒童為20ml/h,嬰兒為1ml/(kg?h),CVP6?12cmH4,血清電解質(zhì)，如K+、Na+值正常。傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。盡量避免口服補液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料。.創(chuàng)面護理(1)包扎療法護理：1)采用吸水性強敷料，包扎壓力均勻2)抬高肢體，功能位和髖關(guān)節(jié)外展位

外科護理學(xué)主管護師考試輔導(dǎo) 外科護理學(xué)3）觀察肢體末梢的血循環(huán)情況4）保持敷料干燥（2）暴露療法的護理重點是保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。1）控溫28?32℃,濕度70%左右2）隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷4）焦痂可用2%碘酊涂擦2?4日，每日4?6次5）定時翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深6）環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠端血運7）創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單（3）半暴露創(chuàng)面護理：單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)面。主要護理：保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。.感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜層流單人病房（2）嚴密觀察病情（3）做好口腔及會陰部