成人股骨頭缺血性壞死課件

成人股骨頭缺血性壞死（AvascularNecrosisofFemoralHead）

研究與治療進(jìn)展1成人股骨頭缺血性壞死（AvascularNecrosis病因?qū)W一、外傷性髖脫位二、股骨頸骨折三、鐮狀細(xì)胞貧血癥四、高歇?。℅aucherdisease）2病因?qū)W一、外傷性髖脫位2病因?qū)W五、皮質(zhì)激素六、大量飲酒七、減壓病八、放射治療九、特發(fā)性股骨頭缺血性壞死3病因?qū)W五、皮質(zhì)激素3一.外傷性髖脫位Stewart和Milford隨訪(fǎng)128例外傷性髖脫位，并發(fā)股骨頭缺血性壞死率：閉合性復(fù)位15.5%；手術(shù)復(fù)位40%；平均21.2%Brav報(bào)告262例髖脫位并脫位骨折病例傷后12小時(shí)內(nèi)復(fù)位壞死率17.6%；傷后12小時(shí)后復(fù)位壞死率56.9%4一.外傷性髖脫位Stewart和Milford隨訪(fǎng)128例外Thomson隨訪(fǎng)100例，至少5年傷后6小時(shí)內(nèi)復(fù)位，壞死率4.8%

傷后6小時(shí)后復(fù)位，壞死率58.8%承重時(shí)限與壞死率的關(guān)系

Brav發(fā)現(xiàn)523例治療中，傷后12周內(nèi)承重，壞死率25.7%,12周后承重，壞死率26.6%

他們認(rèn)為，延長(zhǎng)避免承重時(shí)間，對(duì)預(yù)防股骨頭壞死發(fā)展很少見(jiàn)效5Thomson隨訪(fǎng)100例，至少5年5二.股骨頸骨折

股骨頭血供受損骨折復(fù)位不良→均可致股骨頭壞死固定后穩(wěn)定性差血管傷害發(fā)生在骨折之際，股骨頭命運(yùn)在該時(shí)業(yè)已注定Massie報(bào)告壞死發(fā)生率，未移位骨折為10%-20%，移位骨折為15%-35%6二.股骨頸骨折股骨頭血供受損677血管損傷程度：

GardenⅣ期骨折，所有支持帶血管均遭破壞，股骨頭喪失血供

GardenⅢ期骨折，下支持帶血管與頭下相連，股骨頭部分血供

GardenⅠ、Ⅱ期骨折，支持帶血管保持連續(xù)性，但可囊內(nèi)出血→囊內(nèi)壓力↑→支持帶血管受壓→影響股骨頭血供→“關(guān)節(jié)囊填塞”8血管損傷程度：8三.鐮狀細(xì)胞貧血癥紅細(xì)胞→鐮刀形→血氧張力↓紅細(xì)胞聚集成團(tuán)→阻塞小血管→缺血特點(diǎn)：病變多見(jiàn)雙側(cè)缺血區(qū)大、塌陷關(guān)節(jié)面處斑點(diǎn)狀X線(xiàn)透亮或致密灶注意：這種病人術(shù)前、術(shù)中需輸血，必須防止手術(shù)中缺氧；這類(lèi)病人對(duì)沙門(mén)氏菌易感，合理應(yīng)用抗生素9三.鐮狀細(xì)胞貧血癥紅細(xì)胞→鐮刀形→血氧張力↓9二.高歇?。℅aucherdisease骨骼由不正常的細(xì)胞（高歇細(xì)胞）填滿(mǎn)→股骨頭內(nèi)血供受到影響→缺血性壞死特點(diǎn)：骨質(zhì)缺乏，以骨小梁呈現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣區(qū)域?yàn)樘卣?，兼有硬化斑點(diǎn)灶注意：由于骨髓大部分被高歇細(xì)胞替代→髓腔增寬，必須使用骨水泥固定，術(shù)后松動(dòng)率較高（高歇細(xì)胞仍在作用），骨痛10二.高歇?。℅aucherdisease骨骼由不正常的細(xì)胞五.皮質(zhì)激素占全部非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病例的2/3機(jī)制

-導(dǎo)致骨質(zhì)疏松

-成骨細(xì)胞活力減少

-血小板增生→血凝固性↑→粘滯度↑→末端小動(dòng)脈栓塞、髓內(nèi)靜脈淤滯→骨內(nèi)壓↑→骨內(nèi)血灌注減少、缺氧、水腫→骨細(xì)胞缺血壞死

-髓內(nèi)脂肪細(xì)胞增殖、堆積、增大→股骨頭髓內(nèi)壓力↑→缺血

-增大的脂肪細(xì)胞擠壓骨細(xì)胞核可導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡11五.皮質(zhì)激素占全部非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病例的2/311六.大量飲酒發(fā)生率：10%-20%酗酒→血中游離脂肪酸↑→前列腺素增多→易發(fā)血管炎→小血管栓塞→股骨頭缺血日本Ono認(rèn)為：每周飲用400ml酒精屬本病高危者12六.大量飲酒發(fā)生率：10%-20%12七.減壓病Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨壞死發(fā)生率為20%深水工作→潛水員吸入壓縮空氣后→血液中組織中含有高濃度的氮，出水面→迅速減壓→機(jī)體氮溶解度迅速降低并釋出游離氮，氮易溶于脂肪→積集在富有脂肪的骨組織內(nèi)→髓內(nèi)血管內(nèi)外阻塞→導(dǎo)致骨缺血13七.減壓病Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨壞死發(fā)生八.放射治療女性宮頸癌局部放療

-直接殺傷骨細(xì)胞

-骨內(nèi)動(dòng)脈炎→狹窄、栓塞→缺血14八.放射治療女性宮頸癌局部放療14九.特發(fā)性股骨頭缺血性壞死原因不明，這類(lèi)病例范圍逐漸變小文獻(xiàn)報(bào)告約占20%-30%15九.特發(fā)性股骨頭缺血性壞死原因不明，這類(lèi)病例范圍逐漸變小15股骨頭缺血性壞死的分期16股骨頭缺血性壞死的分期16成人股骨頭缺血性壞死的Ficat分期分期癥狀X線(xiàn)片所見(jiàn)骨掃描病理所見(jiàn)活檢0無(wú)正常攝入減少？1無(wú)或輕正常股骨頭冷點(diǎn)股骨頭承重部位有壞死甚多死亡的骨髓細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨生成細(xì)胞2輕股骨頭內(nèi)骨密度變化攝入增加壞死區(qū)有自發(fā)性修復(fù)在壞死的骨小梁間有新骨沉積2a硬化或囊腔形成，關(guān)節(jié)面正常，股骨頭輪廓正常2b變扁平(新月征)3輕或中度喪失球形，塌陷攝入增加軟骨下骨骨折，塌陷，壞死節(jié)段壓密和破碎死亡骨小梁及骨髓細(xì)胞出現(xiàn)于骨折線(xiàn)兩側(cè)4中或重度關(guān)節(jié)間隙變窄,有髖臼方面的變化攝入增加骨關(guān)節(jié)炎性變化在髖臼軟骨內(nèi)有退行性改變17成人股骨頭缺血性壞死的Ficat分期分期癥狀X線(xiàn)片所見(jiàn)骨掃描Ficat將單側(cè)有明確股骨頭缺血性壞死病變的對(duì)側(cè)股骨頭定為缺血性壞死“0”期18Ficat將單側(cè)有明確股骨頭缺血性壞死病變的對(duì)側(cè)股骨頭定為缺19191期：缺血期，X線(xiàn)平片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，股骨頭形狀及密度與正常無(wú)異201期：缺血期，X線(xiàn)平片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，股骨頭形狀及密度與正常無(wú)異21212期：血管再生期222期：血管再生期2223233期：骨骼塌陷期243期：骨骼塌陷期2425254期：塌陷靜止期，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)炎期264期：塌陷靜止期，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)炎期262727基礎(chǔ)研究進(jìn)展（一）Rosingh通過(guò)測(cè)量DNA含量，認(rèn)為骨缺血6小時(shí)之后將發(fā)生不可逆的病理變化Kenzora用氚一胞嘧啶核苷自體放射攝影技術(shù)發(fā)現(xiàn)缺血12-24小時(shí)，股骨頭內(nèi)除軟骨外，所有細(xì)胞均死亡Brown等證明：股骨頭缺血壞死后股骨頭塌陷，是因股骨頭內(nèi)有骨吸收破壞，新生的骨組織力學(xué)強(qiáng)度較差所致缺血壞死股骨頭耐屈強(qiáng)度減低52%，彈性模量降低72%28基礎(chǔ)研究進(jìn)展（一）Rosingh通過(guò)測(cè)量DNA含量，認(rèn)為骨缺基礎(chǔ)研究進(jìn)展（二）Brown等對(duì)股骨頭缺血力學(xué)性能研究表明：壞死的股骨頭力學(xué)性能明顯降低，股骨頭軟骨下骨質(zhì)耐壓強(qiáng)度降低17.5%-35.5%，平均彈性模量降低25.1%-43.0%，6個(gè)月后降低73.3%-76.9%因此學(xué)者們認(rèn)為，治療股骨頭缺血性壞死，不僅致力于增加股骨頭的血供，還要在股骨頭塌陷前期設(shè)法保護(hù)或恢復(fù)股骨頭的力學(xué)性能，防止后期股骨頭塌陷29基礎(chǔ)研究進(jìn)展（二）Brown等對(duì)股骨頭缺血力學(xué)性能研究表明：基礎(chǔ)研究進(jìn)展（三）Glimeher,Milgram等學(xué)者研究表明：股骨頭缺血壞死后關(guān)節(jié)軟骨在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持形態(tài)和功能的完好，塌陷早期關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)功能也是良好的，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨塌陷則軟骨退變速度加快故對(duì)可能出現(xiàn)股骨頭塌陷者應(yīng)早期刮除、植骨，一般不影響關(guān)節(jié)軟骨功能，在塌陷早期應(yīng)盡可能恢復(fù)頭的形態(tài)，軟骨損傷后可行自體或異體軟骨移植30基礎(chǔ)研究進(jìn)展（三）Glimeher,Milgram等學(xué)者研究基礎(chǔ)研究進(jìn)展（四）有學(xué)者研究認(rèn)為股骨頭缺血性壞死與一氧化氮（NO）生成量失衡有密切關(guān)系：

NO生成量下降→血管舒張功能下降、血小板聚集→血流減慢、血液粘滯度增加→微小血栓形成→骨質(zhì)缺血、壞死31基礎(chǔ)研究進(jìn)展（四）有學(xué)者研究認(rèn)為股骨頭缺血性壞死與一氧化氮（骨內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的研究進(jìn)展（一）Miles測(cè)出成人正常股骨頭內(nèi)壓力為4.0-4.93kpa(30-37mmHg)，骨內(nèi)壓升高有助于早期診斷股骨頭缺血性壞死Ficat測(cè)出成人大轉(zhuǎn)子骨內(nèi)壓力升高，骨內(nèi)靜脈造影有回流障礙，可作為早期診斷的方法Woodhouse向犬髖關(guān)節(jié)注射液體，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力維持在6.67kpa(50mmHg)，12小時(shí)即發(fā)生股骨頭缺血壞死32骨內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的研究進(jìn)展（一）Miles測(cè)出成人正常股骨頭內(nèi)骨內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的研究進(jìn)展（二）眾多學(xué)者研究結(jié)論：血流量減少程度與髖關(guān)節(jié)壓力成正比，髖關(guān)節(jié)滑膜炎→腔內(nèi)壓力↑→缺血壞死有研究認(rèn)為，氧自由基也可能參與股骨頭壞死的病理過(guò)程孫建民等測(cè)得30例股骨頭缺血性壞死患者轉(zhuǎn)子區(qū)血氧分壓明顯低于正常人凌磊等測(cè)得老年人股骨頭缺血性壞死的病變骨內(nèi)有鎘、鉛明顯蓄積，與此病關(guān)系應(yīng)進(jìn)一步研究33骨內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的研究進(jìn)展（二）眾多學(xué)者研究結(jié)論：血流量減少程骨髓水腫綜合征（一）

（Bonemarrowedemasyndrome）任何年齡，30~40歲多見(jiàn)，男、女均可癥狀：髖關(guān)節(jié)疼痛X-ray：輕度骨質(zhì)疏松，余正常MRI：T1WI出現(xiàn)低信號(hào)

T2WI骨髓內(nèi)有相對(duì)較高的信號(hào)異常的信號(hào)從股骨頭及頸部可延至轉(zhuǎn)子區(qū)34骨髓水腫綜合征（一）

（Bonemarrowedema3535

3636373738383939骨髓水腫綜合征（二）活檢無(wú)骨質(zhì)疏松改變，骨小梁基本正常，僅為組織水腫，骨礦物質(zhì)不減少威爾遜將這些變化稱(chēng)為“骨髓水腫”，以往稱(chēng)“短期骨質(zhì)疏松癥”，現(xiàn)稱(chēng)為“骨髓水腫綜合征”治療：多名學(xué)者行髓芯減壓，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)效果好；另有學(xué)者對(duì)比研究，不行髓芯減壓，僅以鎮(zhèn)痛藥物保守治療，發(fā)展為股骨頭缺血性壞死40骨髓水腫綜合征（二）活檢無(wú)骨質(zhì)疏松改變，骨小梁基本正常，僅為骨髓水腫綜合征（三）Hauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner等認(rèn)為骨髓水腫綜合征是股骨頭缺血性壞死的早期可逆形式41骨髓水腫綜合征（三）Hauzen,Hoffman,Mitch診斷研究進(jìn)展（一）Ficat：骨內(nèi)壓測(cè)量、骨內(nèi)靜脈造影，95%早期可顯示異常骨閃爍攝影現(xiàn)稱(chēng)核素骨顯像（radionuclideboneimaging)

99m锝焦磷酸鹽555-740MBq靜脈注射3-4小時(shí)內(nèi)，作股骨頭閃爍攝影

-早期缺血——99m锝攝取減少——冷區(qū)

-修復(fù)期——有血運(yùn)的活骨組織放射性增強(qiáng)、閃爍點(diǎn)濃集——壞死區(qū)周?chē)虚W爍濃集帶比X線(xiàn)片靈敏，Greiff認(rèn)為可比X線(xiàn)片早14個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變42診斷研究進(jìn)展（一）Ficat：骨內(nèi)壓測(cè)量、骨內(nèi)靜脈造影，95左股骨頭缺血性壞死上左及下右均示左髖高濃聚，上右及下左均示左股骨頭小缺損灶43左股骨頭缺血性壞死43診斷研究進(jìn)展（二）Specht全程數(shù)字彩色密度分割儀和圖像處理用計(jì)算機(jī)將普通X線(xiàn)片進(jìn)行彩色分割的技術(shù)CTMRI髓芯活檢44診斷研究進(jìn)展（二）Specht全程數(shù)字彩色密度分割儀和圖治療進(jìn)展45治療進(jìn)展45非手術(shù)療法原則：適用于FicatⅠ、Ⅱ期，減少或避免負(fù)重以利股骨頭自身修復(fù)目標(biāo)：重建股骨頭血運(yùn)、促進(jìn)壞死修復(fù)、防止股骨頭塌陷Hoffman研究表明：?jiǎn)渭儽Ｗo(hù)下減輕負(fù)重的結(jié)果，與AVNFH的自然轉(zhuǎn)歸并無(wú)明顯差別46非手術(shù)療法原則：適用于FicatⅠ、Ⅱ期，減少或避免負(fù)重以利一、脈沖電磁場(chǎng)20世紀(jì)80年代，眾多學(xué)者研究使用脈沖電磁場(chǎng)治療AVNFH分三種方法：

1.非侵入性脈沖電磁場(chǎng)

2.髓芯減壓術(shù)中將電極插入骨壞死區(qū)，直流電直接刺激

3.髓芯減壓術(shù)后體外電磁場(chǎng)47一、脈沖電磁場(chǎng)20世紀(jì)80年代，眾多學(xué)者研究使用脈沖電磁場(chǎng)治脈沖電磁場(chǎng)實(shí)驗(yàn)證明：72Hz脈沖電磁場(chǎng)的確可加速新骨形成速度，并降低骨吸收速度脈沖電磁場(chǎng)療法不失為手術(shù)前治療的選擇！48脈沖電磁場(chǎng)實(shí)驗(yàn)證明：72Hz脈沖電磁場(chǎng)的確可加速新骨形成速度二、體外震波（Shockwave)原理：震波作用于壞死骨與正常骨交界區(qū)的硬化骨，促進(jìn)壞死區(qū)的血管化和骨組織修復(fù)49二、體外震波（Shockwave)原理：震波作用于壞死骨與正體外震波Russo等報(bào)告45例（IcocⅠ~Ⅲ期，20~68歲）用體外震波治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月，其中39例疼痛消失，MRI顯示病灶區(qū)異常信號(hào)恢復(fù)正常Ludwig等22例（ArcoⅠ~Ⅲ期，平均年齡54.9歲）效果滿(mǎn)意，MRI一年隨訪(fǎng)14例已痊愈。50體外震波Russo等報(bào)告45例（IcocⅠ~Ⅲ期，20~6體外震波震波治療優(yōu)點(diǎn)：

1.非侵入性

2.不破壞骨質(zhì)，有利于日后假體安裝

3.康復(fù)過(guò)程短51體外震波震波治療優(yōu)點(diǎn)：51三、藥物治療海特琴（Hydergine）：為α受體阻滯劑，擴(kuò)張毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，降低髓內(nèi)壓，減輕疼痛長(zhǎng)春胺（Vincamine）甲基磺酸酚妥拉明（PhenstolamineMethaesesulfonas）：為短效α受體阻滯劑，擴(kuò)張毛細(xì)血管、小血管52三、藥物治療海特琴（Hydergine）：為α受體阻滯劑，擴(kuò)藥物治療藻酸雙酯鈉（AlginricSodiumDiester）對(duì)股骨頭壞死合并高血壓病行輔助治療銀杏葉片傳統(tǒng)中藥53藥物治療藻酸雙酯鈉（AlginricSodiumDies藥物治療新藥“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亞甲基二磷酸鹽（MDP）螯合而成，原本為骨顯像劑，作用原理：

-長(zhǎng)時(shí)間停留骨內(nèi)（趨骨性）

-長(zhǎng)效自由基清除劑

-保護(hù)SOD活力

-降低金屬蛋白酶活性

-抑制破骨細(xì)胞，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活力

-調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)54藥物治療新藥“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亞甲基二磷酸手術(shù)治療方法55手術(shù)治療方法55一、髓芯減壓術(shù)

（Coredecompression）Arlet和Ficat最早應(yīng)用于臨床有一定療效56一、髓芯減壓術(shù)

（Coredecompression）Ar二、介入治療采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈超選擇旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈插管，直接灌注藥物：罌粟堿、尿激酶、復(fù)方丹參注射液、低分子右旋糖苷等對(duì)改善局部血循環(huán)，促進(jìn)股骨頭的新生骨形成及修復(fù)起一定作用57二、介入治療采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈超選擇三、不帶血管的骨移植活板門(mén)植骨術(shù)（Trapdoor)Mont等用此法治療30例SteinbergⅢ期患者，平均4年隨訪(fǎng)壞死區(qū)小于三分之一者效果最好，成功率86%

病變范圍超過(guò)三分之一者，成功率僅為44%58三、不帶血管的骨移植活板門(mén)植骨術(shù)（Trapdoor)585959四、骨誘導(dǎo)性成分復(fù)合載體移植方法脫鈣骨基質(zhì)內(nèi)含BMP（骨形態(tài)形成蛋白）和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子超基因家族，產(chǎn)生胰島素樣生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β作用，加速骨愈合60四、骨誘導(dǎo)性成分復(fù)合載體移植方法脫鈣骨基質(zhì)60五、截骨術(shù)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨角度截骨

-內(nèi)、外翻截骨

-前屈截骨61五、截骨術(shù)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨616262六、帶血管蒂骨瓣和骨膜移植63六、帶血管蒂骨瓣和骨膜移植6364646565七、帶血管的腓骨移植Judet等60例（FicatⅡ、Ⅲ期），平均23歲隨訪(fǎng)18年顯示：

40歲以下者成功率80%40-50歲者成功率57%50歲以上者成功率50%66七、帶血管的腓骨移植Judet等60例（FicatⅡ、Ⅲ期）帶血管的腓骨移植67帶血管的腓骨移植676868八、不帶血管腓骨移植與帶血管的腓骨移