顱腦損傷的觀察與護理課件

顱腦損傷的觀察與護理顱腦損傷的觀察與護理

顱腦損傷的觀察顱腦損傷的術后護理顱腦損傷的觀察與術后護理顱腦損傷的觀察顱腦損傷的術后護理顱腦損傷的觀察與術后護理重型顱腦損傷的觀察

生命體征的觀察1

高顱壓動態(tài)觀察

2意識觀察3瞳孔觀察4肢體運動觀察5腦室外引流的護理及觀察6應激性潰瘍的觀察7腦疝的觀察8重型顱腦損傷的觀察生命體征的觀察1高顱壓動態(tài)觀察2意識觀文本正常顱內壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情況下，當顱內壓>20mmHg時刺激硬腦膜、血管或腦神經，臨床上患者就產生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進行性加劇，表示顱內病變發(fā)展。重度顱腦損傷時，腦組織因有較重的缺血、缺氧，患者意識遲鈍，出現(xiàn)噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。意識觀察意識障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，它往往反映了大腦皮質和腦干網狀結構的功能狀態(tài)。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，對病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或變化有提示作用。患者原處深昏迷狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情好轉；意識由清醒轉入昏迷或由淺昏迷轉為深昏迷，提示顱內壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，要考慮是否有顱內出血。瞳孔觀察瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側并估計預后。瞳孔觀察是顱內壓增高患者的重點觀察之一。對患者的瞳孔進行觀察時，應觀察瞳孔的大小，對光反應的靈敏度，兩側瞳孔的形狀是否對稱。瞳孔大小的調節(jié)和對光反應的靈敏度與第III對腦神經(動眼神經)和交感神經的傳導功能有關，調節(jié)中樞在中腦。生命體征的觀察

高顱壓動態(tài)觀察顱腦損傷的患者在嚴重顱壓增高時，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應予警惕。晚期出現(xiàn)脈快而弱，呼吸不規(guī)則，血壓下降。

文本正常顱內壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mm

腦室外引流是指經顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過腦室外引流可達到降低顱內壓的目的。

（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內壓增高。

（2）觀察引流速度，引流液色、質、量，觀察患者情況。

（3）嚴格執(zhí)行無菌操作，防止顱內感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。應激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。腦疝的觀察

肢體運動觀察

腦室外引流的觀察

(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側瞳孔先小后大，對光反應由遲鈍到消失，對側肢體癱瘓。(2)枕大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應消失。一側額葉腦挫裂傷可引起對側上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對側偏癱、偏盲和偏身感覺異常。大腦皮質受刺激可致一側或兩側肢體的抽搐。腦室外引流是指經顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液流出GCS計分標準輕型：13-15分

傷后昏迷20分鐘以內中型：８-12分

傷后昏迷20分鐘-6小時重型：3-７分

傷后昏迷6小時也有提出3-5分為特重型GCS計分標準輕型：13-15分傷后昏迷20分鐘以內腦死亡標準

1、深度昏迷；2、自主呼吸停止，需用呼吸機維持，脫機后３min呼吸無恢復；3、雙側瞳孔散大，光反應消失，角膜反射消失；4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實驗等；5、血壓須靠升藥維持；6、腦電圖平坦；7、阿托品試驗無反應，靜脈內注入1~3mg無心跳加速。

上述情況持續(xù)6h以上。腦死亡標準

1、深度昏迷；顱腦外傷的術后護理1)體位

除休克和脊髓損傷外，術后血壓正常的情況下患者都應采取頭高位，即床頭抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。顱腦外傷的術后護理1)體位

2)氣道的護理

1：保持呼吸道通暢由于重癥顱腦損傷患者深昏迷，缺少咳嗽反應，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損害，重者可致死.急救時應清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，患者置側臥位，放入通氣道，或氣管內插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，提高動脈的血氧分壓，有利于腦水腫消退，降低顱內壓。2：氣管插管的護理

(1)固定好插管，防止插管脫落移位。(2)為減輕插管對咽后壁的壓迫、刺激，頭部可取稍后仰位，定時轉動頭部，減少氣管內壁黏膜的損傷。(3)氣囊管理工作:放氣前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺內引起感染。

2)氣道的護理1：保持呼吸道通暢由于重癥顱腦損傷患者深昏3)負壓引流的護理(1)顱內手術后，常在顱內留置引流管，引流手術殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動性出血；如引流液無色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術后的2~3天拔除。(2)頭皮血管豐富，切口容易滲血，外層敷料如被滲血浸透應及時更換。3)負壓引流的護理(1)顱內手術后，常在顱內留置引流管，引流4)亞低溫的護理

應用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施，使體溫控制在肛溫為32~34℃，可以降低腦組織代謝，減少耗氧量，減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應。4)亞低溫的護理5)顱內壓監(jiān)護

重度顱腦外傷患者，常因顱內壓增高而導致死亡，故應對重癥外傷后昏迷患者進行持續(xù)性的顱內壓監(jiān)護。顱內壓5~20mmHg即為異常.若顱內壓>40mmHg為嚴重高顱壓.監(jiān)護期間要采取措施防止測壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現(xiàn)變化等，都應及時通知醫(yī)師處理。5)顱內壓監(jiān)護6)輸液的控制脫水藥物的應用；腦水腫可導致一系列的惡性結果，為了減輕腦水腫，降低顱內壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等.攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進入體內，量出為入。甘露醇要在5~20min靜脈點滴完畢，記錄好尿量。6)輸液的控制脫水藥物的應用；

7)營養(yǎng)的補充

顱腦損傷后機體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質分解加速，故傷后營養(yǎng)支持非常重要。傷后應注意補充高能營養(yǎng)。鼻飼及十二指腸滴注腦外傷流質.除采用鼻飼維持營養(yǎng)外，還應給予適當?shù)撵o脈營養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動患者以免引起嘔吐。7)營養(yǎng)的補充8)體溫的檢測高熱可加速體內新陳代謝活動，加重腦缺氧和腦水腫，術后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理降溫為主。藥物降溫應注意大量出汗可引起虛脫，注意加強口腔護理和皮膚護理.室內應空氣流通，并定時進行空氣消毒。8)體溫的檢測9)腦脊液漏的護理

腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重并發(fā)癥，處理不當可導致顱內感染。在護理中應做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”?！八慕保航棺龆捞钊箾_洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿?！耙豢埂保号浜峡股刂委?，預防感染?！岸保阂话闳⊙雠P位，酌情床頭抬高15°（或遵醫(yī)囑）?？梢栽诒腔蚨劳饷嫔w一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾。“三不”：不擤鼻涕，不打噴嚏，不劇烈咳嗽。9)腦脊液漏的護理腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔10)尼莫地平藥物的使用注意點:

重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時要用推注泵控制滴速。使用過程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)師來處理。10)尼莫地平藥物的使用注意點:11)顱骨缺損的護理顱骨缺損患者盡量不睡于患側，以免缺損區(qū)的腦組織受壓通過測試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內壓的變化顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個月行顱骨修補11)顱骨缺損的護理顱骨缺損患者盡量