江陽市護理質量考核評價標準

江陽市護理質量考核評價標準（100分）得分:醫(yī)療機構名稱:得分:評價項目評價內容分值評價要點及方法得分（一）護理管理組織（10分）1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作。按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確。4查閱護理管理體系架構圖、單位任命文件、護理管理人員崗位職責。每一處不規(guī)范扣2分，未執(zhí)行扣3分。2.建立護理質量與安全管理委員會并定期召開會議。依據法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準，制定符合醫(yī)院實際的護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程等。4抽查護理部、病區(qū)相關文件或手冊每缺1項扣2分3.醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結；護理管理部門實行目標管理責任制。2查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃及總結，病區(qū)護理工作年度計劃及總結，目標管理責任書。每項不符合要求或未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質護理服務（25分）1.認真貫徹落實《林省優(yōu)質護理服務“十化”評價標準》，強力推進優(yōu)質護理服務。成立由院長任組長的優(yōu)質護理服務工作領導小組，及時召開會議，研究解決護理工作存在的問題。5未成立領導小組不得分，人員組成不合理、會議原始記錄不完善扣2分。2.有醫(yī)院優(yōu)質護理服務實施方案，知曉率100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質護理服務的保障制度、措施及激勵機制。建立多部門聯(lián)動機制。5查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質護理服務實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣5分。訪談主管院長、護理部主任、護土長、不同層級護理人員，一人不知曉扣1分。3.后勤部門和輔助科室全面保障臨床一線護理工作，實行物品下收下送、藥品單劑量擺放并下送、設備下修等，信息系統(tǒng)能夠為臨床服務提供支持。5實地訪視相關制度及措施落實情況;訪談病區(qū)護士了解醫(yī)院支持保障部門為臨床服務的及時性和有效性。一個部門或一項未落實扣2分。4.優(yōu)質護理服務病區(qū)覆蓋率為100%,實行責任制整體護理模式。根據各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和措施。5核查開展優(yōu)質護理服務病區(qū)名錄、數量，未達標不得分。5.參照《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《護理分級》(WS/T431-2013)的原則和要求，制定符合醫(yī)院與專科實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理要點。5查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況。一項不符合要求扣2分。(三)護理人力資源管理1.護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。2查閱護理部、病區(qū)文字資料。一項不符合要求扣1分。（15分）2.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數的比例295%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數之比達到3:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒病室護士與床位數之比不低于0?6:1。（6）NICU、PICU護士與床位數之比達到L5?1.8:1。4查閱護理部全院護士名冊；現場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分。3.建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素并以考核護理人員實際工作能力為核心的績效考核制度，考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，調動護理人員積極性。2查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況。訪談護士對績效考核制度知曉情況。一項不符合要求扣1分，未執(zhí)行不得分。4.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度，保障措施到位。有各級護士和?？谱o士培訓的方案或計劃，有具體的培訓安排、培訓模塊內容、經費保障和相關規(guī)定。3查閱護理部、病區(qū)相關資料及落實情況?，F場查看護士實際工作能力，訪談護士接受培訓的情況。一項不符合要求扣1分，未執(zhí)行不得分。5.有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況。每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。6.建立全院護理人員分級管理檔案。2查閱護理部全院護理人員檔案及相關內容。未建立或不符合要求均不得分。（四）臨床護理質量與護理安全管理1.實行責任制整體護理模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。執(zhí)行“護士包病人”的排班方式，護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4現場查看病區(qū)護理人員排班和患者分級護理落實情況。每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。（40分）2.有危重患者護理常規(guī)、技術規(guī)范、風險評估、應急預案和安全防范措施。護士知曉并掌握護理常規(guī)、風險評估、應急預案的內容。4訪談護士對危重患者護理常規(guī)、風險評估、應急預案的知曉情況，現場查看落實情況。一人不知曉扣2分，落實不到位扣2分。3.護士具有危重患者護理的理論知識與操作技能。如:生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。4隨機訪談、現場查看護士對危重患者的照護能力；實地考核護士操作（心肺復蘇、簡易呼吸器、除顫儀等）。一人一項不符合要求扣2分4.制定并實施患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度及處置流程。4查閱病區(qū)圍手術期護理常規(guī)，一項不符合要求扣1分。實地查看未落實扣2分。5.有醫(yī)囑核對與處理流程，為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理服務，有記錄。3查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行不得分；用藥治療不規(guī)范不得分。6.有護理文件書寫標準及質量考核標準。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，定期進行質量評價。3查閱護理部、病區(qū)相關資料。每項不符合要求扣1分。7.建立非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度與流程。有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育培訓。3查閱護理部、病區(qū)護理安全（不良）事件上報情況，現場查看醫(yī)院安全（不良）事件上報系統(tǒng)，訪談護士對護理安全（不良）事件報告制度及流程的知曉情況。一項不符合要求扣1分，未執(zhí)行不得分。8.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率290%。有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施，護理人員掌握操作規(guī)范。4查閱護理部、病區(qū)相關資料。一項不符合要求扣2分。9.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2查閱護理部、病區(qū)相關資料。一項不符合要求扣2分，未執(zhí)行不得分。10.對護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標有質量控制：跌倒、壓力性損傷、身體約束、非計劃拔管、導尿管相關尿路感染、中心靜脈導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎等。5查閱護理部、病區(qū)相關資料。無質量控制不得分，少一項扣2分；未體現持續(xù)改進扣2分。1L認真落實各項護理規(guī)章制度，實行護理質量追蹤及持續(xù)改進。4查閱護理部、病區(qū)年內質控原始資料（標準、評價、持續(xù)改進措施及相關數據）未實行護理質量追蹤及持續(xù)改進扣3分。（五）手術室護理質量管理（10分）1.制定并實施手術室各項規(guī)章制度、崗位職責、操作常規(guī)。3查閱護理部、手術室相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.建立并有效落實患者交接、手術安全核查、安全用藥、手