(75)-第五節(jié) 健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)學(xué)

第五節(jié)健康保險(xiǎn)知識(shí)框架一、健康保險(xiǎn)的概念二、健康保險(xiǎn)與其他相關(guān)概念的對(duì)比三、健康保險(xiǎn)的特征四、健康保險(xiǎn)的有關(guān)特別規(guī)定五、健康保險(xiǎn)的種類(lèi)一、健康保險(xiǎn)的概念

為補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期間因疾病、分娩或意外傷害而接受治療時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病、意外傷害導(dǎo)致傷殘或因分娩而無(wú)法工作時(shí)的收入損失的一類(lèi)保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)所指的疾病需要滿(mǎn)足以下條件:1.疾病是由于明顯非外來(lái)原因所造成，由身體內(nèi)在的生理原因所致。2.疾病是由非先天性的原因所致。3.疾病是由于非規(guī)律性的生理現(xiàn)象所致。二、健康保險(xiǎn)與其他相關(guān)概念的對(duì)比

1.健康保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病造成的醫(yī)療花費(fèi)和收入損失提供補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)只是健康保險(xiǎn)的一部分。2.健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因傷病造成的醫(yī)療費(fèi)用支出提供補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)包含醫(yī)療保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)還補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因傷殘所造成的收入損失。3.健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)適用的是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的“補(bǔ)償原則”，只對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失提供“補(bǔ)償”。意外傷害保險(xiǎn)中直接按照約定數(shù)額給付傷殘或死亡保險(xiǎn)金有本質(zhì)區(qū)別。4.健康保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因懷孕、分娩及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出并為其提供相應(yīng)收入損失補(bǔ)貼的一類(lèi)保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)是兩個(gè)有交叉的概念。三、健康保險(xiǎn)的特征

(一)保險(xiǎn)期限上的特征健康保險(xiǎn)多以一年期的短期合同為主。

(二)保險(xiǎn)精算上的特征健康保險(xiǎn)的定價(jià)采用非壽險(xiǎn)精算技術(shù)，就準(zhǔn)備金的計(jì)算和提取而言，健康保險(xiǎn)有點(diǎn)類(lèi)似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。(三)給付方式上的特征健康保險(xiǎn)則主要是補(bǔ)償性的給付，強(qiáng)調(diào)對(duì)被保險(xiǎn)人因傷病所致的醫(yī)療花費(fèi)或收入損失提供補(bǔ)償。(四)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)上的特征首先，健康保險(xiǎn)的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都較壽險(xiǎn)嚴(yán)重；其次，健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理涉及醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)業(yè)技術(shù)；最后，保險(xiǎn)公司要真正做好經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的控制，就必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一第三方進(jìn)行很好的合作。(五)合同條款上的特征由于健康保險(xiǎn)是補(bǔ)償給付而非定額給付，理賠認(rèn)定帶有一定的主觀性，同時(shí)保單有效期間可能會(huì)出現(xiàn)多次理賠，索賠金額的差異也較大，因而健康險(xiǎn)合同中有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任部分的條款比較復(fù)雜。四、健康保險(xiǎn)的有關(guān)特別規(guī)定

由于健康保險(xiǎn)的賠付風(fēng)險(xiǎn)大，風(fēng)險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)，因此，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任往往帶有許多特別規(guī)定，盡可能地減少事故損失和賠付。1.免賠額條款又稱(chēng)自付額或起付線。免賠額以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自付，免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用才由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。既可以減少理賠費(fèi)用，又可以抑制部分被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，由此降低健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金支付。2.觀望期條款（等待期）

指為了消除既往疾病的影響，在保險(xiǎn)合同中預(yù)先設(shè)定的一個(gè)期間，在此期間內(nèi)因疾病導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不予賠付，但意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用除外。可以在很大程度上控制逆選擇。

3.比例給付（共保比例）條款指保險(xiǎn)人按一定比例償付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由被保險(xiǎn)人自付?？梢杂行У亟档偷赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。在健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，免賠額和比例共付經(jīng)常結(jié)合起來(lái)使用，以防止被保險(xiǎn)人濫用衛(wèi)生資源。4.給付限額條款。指對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療花費(fèi)設(shè)定費(fèi)用或服務(wù)量上的限額，限額以?xún)?nèi)由保險(xiǎn)人支付，限額以外由被保險(xiǎn)人自付。設(shè)置保額限制的方式有分項(xiàng)限額和最高限額兩種?？梢圆糠值叵赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。五、健康保險(xiǎn)的種類(lèi)根據(jù)保險(xiǎn)保障的內(nèi)容不同，健康保險(xiǎn)分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)根據(jù)投保方式不同，又分為個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)期限的不同，還可分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。(一)醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為：1.定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn),常見(jiàn)的如住院日額津貼保險(xiǎn)。2.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)則保障的是被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害需要治療時(shí)支出的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)有：1.普通醫(yī)療保險(xiǎn)。普通醫(yī)療保險(xiǎn)給被保險(xiǎn)人提供治療疾病的一般醫(yī)療費(fèi)用,主要包括門(mén)診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。2.住院醫(yī)療保險(xiǎn)。住院保險(xiǎn)的費(fèi)用由住院的床位費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥費(fèi)等組成。3.綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人提供的一種全面的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),其費(fèi)用范圍包括了普通醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用范圍。(二)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)主要包括重大疾病保險(xiǎn)和特種疾病保險(xiǎn)。1.重大疾病保險(xiǎn)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)人們易發(fā)生的多種重大疾病而設(shè)計(jì)的，如癌癥、心血管病、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭、重大器官移植手術(shù)等,

。2.特種疾病保險(xiǎn)是專(zhuān)門(mén)為被保險(xiǎn)人罹患特定疾病提供保險(xiǎn)保障，主要包括眼科護(hù)理保險(xiǎn)、牙科費(fèi)用保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等。(三)失能收入損失保險(xiǎn)失能收入損失保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外而導(dǎo)致殘疾后，不能正常工作而失去原來(lái)的工資收入的保險(xiǎn)。殘疾通常可分為完全殘疾和部分殘疾。完全殘疾是指被保險(xiǎn)人永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作以獲得收入。完全殘疾保險(xiǎn)金通常為被保險(xiǎn)人原先工資收入的一定比例。部分殘疾是指被保險(xiǎn)人部分喪失勞動(dòng)能力，只能進(jìn)行原職業(yè)以外的其他職業(yè)，且新的職業(yè)可能會(huì)使收入減少。部分殘疾給付金的計(jì)算方式為:收入補(bǔ)償?shù)慕o付方式:1.按月或按周給付。2.按給付期限給付。3.按推遲期給付。(四)護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)又稱(chēng)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。

專(zhuān)欄8—4?學(xué)以致用如何購(gòu)買(mǎi)合適的人身保險(xiǎn)1.單身期單身期的一般特點(diǎn)是年紀(jì)輕、身體好，經(jīng)濟(jì)收入不高但花銷(xiāo)較大，沒(méi)什么經(jīng)濟(jì)壓力。這個(gè)階段的保險(xiǎn)需求不高，主要可以考慮意外風(fēng)險(xiǎn)保障和必要的醫(yī)療保障，以減少因意外或疾病導(dǎo)致的直接或間接經(jīng)濟(jì)損失。這類(lèi)保險(xiǎn)保費(fèi)低、保障高，且一般企業(yè)或雇主都會(huì)為員工提供。但你需要檢查一下你所得到的保障是否充分，衡量的標(biāo)準(zhǔn)是保額高于你年收入的3倍。倘若父母需要你贍養(yǎng)，則你同時(shí)需要考慮購(gòu)買(mǎi)一些定期壽險(xiǎn)，以最低的保費(fèi)獲得最高的保障，以確保你有不測(cè)時(shí)，用你的保險(xiǎn)金保障你父母的生活。如果你年輕有為，有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，則可以提早考慮購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)、保障型終身壽險(xiǎn)或保障儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)，因?yàn)橥侗Ｄ挲g越小，保費(fèi)越便宜。這些保險(xiǎn)是你成家后一定需要的。

專(zhuān)欄5—4?學(xué)以致用2.二人世界這個(gè)時(shí)期處在人生的準(zhǔn)備期，此時(shí)的你身體健康，收入可能不高，但逐漸開(kāi)始穩(wěn)定。因?yàn)樘幵诩彝ズ褪聵I(yè)的新起點(diǎn)，你有強(qiáng)烈的事業(yè)心和賺錢(qián)的欲望，渴望迅速積累資產(chǎn)，投資傾向易偏向激進(jìn)。購(gòu)買(mǎi)投資型保險(xiǎn)產(chǎn)品是幫助你實(shí)現(xiàn)用少量保費(fèi)換取最大保障，同時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，又是資金增值的好方法。這就是人壽保險(xiǎn)“四兩撥千斤”的功用。有了新家，家庭責(zé)任感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也開(kāi)始增加，開(kāi)始為購(gòu)房、置產(chǎn)、未來(lái)寶寶的出生做準(zhǔn)備。這時(shí)選取低保費(fèi)、高保障的險(xiǎn)種，如意外險(xiǎn)、簡(jiǎn)單醫(yī)療險(xiǎn)，是令你既有風(fēng)險(xiǎn)保障，又不影響經(jīng)濟(jì)支出的最佳方法之一。建議購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)、投連險(xiǎn)、健康險(xiǎn)，既可以防范意外及疾病風(fēng)險(xiǎn)，又可使資產(chǎn)增值。

專(zhuān)欄5—4?學(xué)以致用3.三口之家這個(gè)時(shí)期是人生的基礎(chǔ)期，子女養(yǎng)育、教育是你生活的重要組成部分。隨著小寶寶的出生，夫婦雙方都會(huì)明顯感到家庭生活負(fù)擔(dān)的加重。如果你是寶寶的爸爸，你努力工作，希望事業(yè)順利，進(jìn)而為妻兒創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境。如果你是寶寶的媽媽?zhuān)愕闹饕σ旁诤⒆由砩?，?duì)于事業(yè)來(lái)說(shuō)多少會(huì)有些許影響。如果要兩頭兼顧，你要承擔(dān)非常大的生理及心理壓力。保險(xiǎn)保障對(duì)有未成年子女的家庭至關(guān)重要。一方面，夫婦雙方尤其是家庭經(jīng)濟(jì)支柱的意外保障、醫(yī)療保障、重大疾病保障和壽險(xiǎn)保障一定要充分，以保證父母這個(gè)“水龍頭”萬(wàn)一中斷時(shí)，小孩可以通過(guò)保險(xiǎn)得到經(jīng)濟(jì)支持，繼續(xù)接受良好的教育；另一方面，可以考慮購(gòu)買(mǎi)子女教育和醫(yī)療保險(xiǎn)。如果此時(shí)供房，還應(yīng)考慮購(gòu)買(mǎi)一些保費(fèi)低、保障高的定期險(xiǎn)。做好理財(cái)規(guī)劃，投資、保障要合理，用有限的資源辦好家庭的大事是你的財(cái)務(wù)規(guī)劃準(zhǔn)則。

專(zhuān)欄5—4?學(xué)以致用4.事業(yè)有成這個(gè)時(shí)期也許是你人生最為得意的時(shí)期，你的事業(yè)逐漸成熟，并且蒸蒸日上，家庭生活穩(wěn)定和諧，工作生活兩豐收。已有一定積累的你，此時(shí)應(yīng)做好所得稅、利息稅等重大稅種的應(yīng)對(duì)節(jié)稅計(jì)劃，以免資產(chǎn)縮水。伴隨著事業(yè)的成功，你對(duì)工作的投入有時(shí)多于對(duì)家庭的關(guān)照，你的社會(huì)活動(dòng)及應(yīng)酬增多，可能生活有時(shí)沒(méi)有規(guī)律，各種疾病悄然入