案例分析考核社區(qū)獲得性肺炎(daan)

國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期（案例已經(jīng)修改）案例考核——社區(qū)獲得性肺炎，47歲高180cm,體重75k，于4月7入院.主訴:乏力、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周.現(xiàn)病史:患者于一周前因勞累、受涼后出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，伴畏寒、咳嗽、咽,無寒戰(zhàn)，無嘔,無皮,咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血。發(fā)熱最高至40.℃，在家自服“布洛芬混懸液”后,出汗，熱退.每日夜間發(fā)熱，第二日發(fā)熱時間前移。于社區(qū)門診靜脈注射“頭孢”等藥物（每日一次，具體藥物及用量不詳，癥狀未能控.4月4林/坦gh素5"顯。既往史：既往體,無結核等染病觸史。個人史：生于原籍，無外地及疫區(qū)久居史。否認吸煙飲酒史及其他不良嗜好。家族史：父母親體健。否家族遺病史。過敏史:否認食物藥物敏史。查體：T8℃P6次/分R18次/分BPg SPO296%中年男性，急性病容，神智清,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,步入病房，查體合作。全身皮膚無黃染無瘀斑淺表淋巴結無腫大頭顱無畸形結膜無充血蒼白，鞏膜不黃，口唇微紫紺，口腔黏膜無潰瘍,咽紅充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，吸率6次/S1鈍,聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未見胃腸蠕動波肝脾肋下未及無移動性濁,麥氏點無壓;脊柱四肢正常無雙下肢浮腫，莫非氏征（,征(）.輔助檢查：4月4日血常規(guī)：WBC13.72×109L N83.5％L%4月4多,除,。4月7肺CT：右下肺.國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎出院診斷:炎主要藥物治療方案：治療藥物 給藥頻次 用藥時間阿奇霉素0.25g+5%葡萄糖注射液250ml ivgttqd 4。7—4。8三拗片2片 potid 4。7-4。13氨索300。9%氯化鈉注射液10ml ivbid 4。7—4。25氨溴索15m09％氯化鈉注射液3ml 高壓霧化吸入bid 4。7—4.14亞胺培南/西司他丁0g0%化鈉ivgttq8h 4。7—4。注射液100ml 1素10。9％氯化鈉注射液200ml ivgtt q12h 414利奈唑胺注射液0。6g ivgtt q12h 4.14-4.17利奈唑胺片0。6g poq12h 4.17-4.203838414039體溫-攝氏度37363534

體溫4-64-74-84-94-104-114-124-134-144-15-164-174-18-19-20入院日期入院后診療過程：國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期4月7日（D1）主訴:熱,最高至388，。低,。南/。4月8日2）主訴:虛弱，咳嗽較前頻繁，咳痰，痰為黃色粘痰,量較前增多,體溫仍高，最高體溫可達3℃。查體右側(cè)呼吸運動減,語顫增強叩診濁,聽診呼吸音低右肺底可聞及少量濕啰音。輔助檢查：血生化T：LESR：76mm/h

T：1LCRP1：104mg/L冷凝集驗支原體體）1：40血常規(guī)WBC：10.63×109/，N%:78.7%尿常規(guī)、大便常規(guī)無明顯異常。痰涂片結:鱗狀上皮+胞+G+菌:±（。素,余。4月9日（D3）至39℃,出。。查:細。。：G++診過袋溫溫降.下午鏡療,鏡見管壁附著大量粘液栓，吸出大量膿性分泌物,粘膜易出血，術中給予止血治療，標本送檢。藥物治療方案未,繼續(xù)觀察病情變化。4月1（5）國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期主訴:溫87較加,。粗,音.，。。：5長.過南/。4月3（7）圍,溫7少,痰,。：T：4，BP：118/65mmH，聽診呼吸音粗，右肺底可聞及少許濕啰,較前減輕。診療經(jīng)過：停三拗,余治療同前。4月14日D）主訴：體溫正,精神,咳嗽咳痰減輕。左耳部有鼓脹感。查體：聽診雙肺呼吸音粗，右下肺仍能聞及小水泡音。診療經(jīng)過：簡單測試患者左耳聽力下降,停用萬古霉素，改為利奈唑胺注射液.停氨溴索霧化吸入治療。4月17日（D11)主訴：病情平穩(wěn)，精神好，咳嗽、咳痰減少，未再發(fā)熱，未出現(xiàn)耳部不適。查體：聽診雙肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。輔助檢查：血RT：WBC5.3×109L N66.4％血生化：ALT36/LAT41ULCA12umLBNLRh L。4月20日（D4）熱,無。國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。輔助檢查：肺部CT示：右肺下葉炎癥，較前好.診療經(jīng)過：今日出,出院帶:利奈唑胺片0。g h×5天.國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期問題：1本患者的哪些癥狀及檢查結果支持社區(qū)獲得性肺炎的診,本患者是否符合入院標準？答案要:①本患者的感染為醫(yī)院外罹患，②具有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀；③WBC13.7×109L；④肺CT：右下肺炎性.⑤患者入院前最高體溫40。2℃，符合入院標.以上答案要點答出4條為優(yōu)秀3條為良好2條合.2.對于本患者來說，最常見的病原菌是什么？答案要點：本患者為青壯,無基礎疾,需住院治療，常見病原體有①肺炎鏈球菌②流感嗜血桿菌③復合(包括厭氧菌）④需氧革蘭陰性桿菌⑤金黃色葡萄球菌⑥肺炎衣原體⑦呼吸道病毒等。以上答案要點答出6條及以上為優(yōu)3-5條為良1—2條為合.3.為何本患者門診應用哌拉西林他唑巴+阿奇霉素治療不能控制感染？答案要:①首先聯(lián)用的兩種藥物劑量都不夠哌拉西林他唑巴坦鈉為時間依賴性抗菌藥物,治療一般感染推薦劑量為3.375gq6h或4。5gq8，本患者使用4。5gbid難以達到很好是療效阿奇霉素治療CAP推薦劑量為靜脈0.5靜脈滴注至少2天后改為口服0.5。本患者身材魁梧0。25g的劑量偏小。②其次本患者可能為耐藥菌感染我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期60%在2%左右,如果.出2良,出1。.如育,義?點:①采集：盡量在抗生素治療前采集標本。本患者入院前已經(jīng)使用抗菌藥物，應留取晨痰。囑患者先行漱3次口，然后深咳嗽,將深部的痰咳出，留取膿性痰送檢。②合格標本：鱗狀上皮細<10個/低倍視野，多核白細胞25個/低倍視野，或二者比例1:2。5。以上答案要點答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為中。5.本患者留取血培養(yǎng)的時?答案要點：①采血培養(yǎng)應該在使用抗生素之前進行；②但本患者在入院前已使用抗生素所以如果本患者有間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱則應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5小時采集血液進行培養(yǎng)；③若患者無發(fā)熱規(guī)律應在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后半小時后進行。以上答案要點答出3條為優(yōu)2條為良,1條為合格6.結合本患者的病程，請談談本患者最可能的病原菌是什么？為什?答案要:①本患者可能感染的病原菌為耐藥革蘭氏陽性菌；如極高水平耐藥P（6L）或A。②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉感染不能控制以上幾種藥物能覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌雖然亞胺培南西司他丁鈉對高水平耐藥PRS（MI2mg/有效但對極高水平耐藥PRSP(MIC>16mg/）或者為MRSA感染無效。以上答案要點答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為合格。國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期7。本患者使用萬古霉素后藥學監(jiān)護點有哪些？答案要:①過敏反應：紅人綜合征②滴速1g萬古霉素至少滴注2h預防耳、腎毒性③每周復查腎功能：萬古霉素的腎毒性④聽力功能：萬古霉素可致永久性或暫時性的耳毒性⑤每周復查血常規(guī)：萬古霉素后可引起多種血細胞減少以上答案要點答出4條為優(yōu)2-3條為,1條為合格。8.對于本患者是否應常規(guī)對其進行血藥濃度監(jiān)?如果需要監(jiān)測，應如何進行？答案要點：①本患者為既往體健的中年男性，腎功能正常,沒有合并其他腎毒性藥物，不必要常規(guī)進行血藥濃度監(jiān)測。監(jiān)測方法：②應在第4劑或第5前采血；僅。在0～0L。出4，2-3條為良（必須有,1條為合格.9本患者多次細菌培養(yǎng)菌沒有得到陽性結果從這個病例我們得到哪些教訓?臨床藥師以后如何做才能發(fā)揮作用？答案要點:①本患者臨床診斷明確但多次細菌培養(yǎng)均未檢出致病菌不能為臨床用藥提供明確的參考依據(jù)，細菌采集、運送及檢驗過程均可能存在不規(guī)范之處②藥師應加強對患者的采集標本前的教育，③加強對護理人員標本運送的教育,④盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應部位臨床標,盡量避免標本被正常菌群污,并及時送檢。國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期以上答案要點答出4條為優(yōu)3條為良2條為合格。10。本患者住院期間使用利奈唑,如何對其進行用藥教育？①利奈唑胺可能引起惡心嘔吐等胃腸道反應如果發(fā)生請告知主管醫(yī)生如果患者能夠耐受，可以繼續(xù)使;②應用利奈唑胺可能致視力損害