眼底病激光治療課件

眼底病激光治療眼底病激光治療1眼底病激光治療眼底病激光治療（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）紅、紅外＊術(shù)中患者的配合、疼痛感的處理1、黃斑水腫的病因病理葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)各期激光治療的目的及適應(yīng)證不同＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題周邊部200~500μm2、光凝治療的技術(shù)要求輸出功率（P，mW）檢眼鏡難于作出CME確切診斷透明視網(wǎng)膜光凝（綠）(二)重度NPDR－PPDR的激光治療一、影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素1、色素類型

（1）黑色素（RPE、脈絡(luò)膜）（2）血色素（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜A）（3）葉黃素（黃斑區(qū)中心凹1/3PD內(nèi)叢狀層、老年人晶狀體核）

（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作一、影響激光黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)

血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)

葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)2、激光波長穿透深度不同1）病變性質(zhì)視網(wǎng)膜出血、水腫Hb不吸收、高穿透（紅、紅外）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管瘤Hb高吸收（黃>綠）局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉高穿透（紅、紅外）2）病變部位及層次后極周邊綠（RPE吸收高，不穿透Bruch膜）黃斑黃>紅、綠視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）紅、紅外2、激光波長穿透深度不同53）病變所含色素

黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)

血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)

葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)＊眼底色素多，光吸收多，激光反應(yīng)強(qiáng)度大3）病變所含色素4）屈光間質(zhì)正常透光率75%95%透明視網(wǎng)膜光凝（綠）混濁黃、紅（綠光散射）玻血紅（高穿透）4）屈光間質(zhì)3、激光能量參數(shù)光斑直徑（μm）→照射面積（A，cm2）輸出功率（P，mW）曝光時(shí)間（T，s）其他能量密度（D，J）D=P*T/A

眼底病激光治療課件1）光斑直徑通過改變光斑直徑調(diào)整照射面積（治療部位、目的、病灶形態(tài)及大?。　芰棵芏冗^集中→破壞Bruch膜→出血、CNV＊太大→光斑中央萎縮→無粘連接近中心凹50μm黃斑區(qū)100~200μm后極部200~300μm周邊部200~500μm目的消除無灌注區(qū)PDR（較大）增強(qiáng)粘連瘢痕網(wǎng)脫、裂孔（較小）1）光斑直徑通過改變光斑直徑調(diào)整照射面積2）曝光時(shí)間光斑反應(yīng)局限性、深度＊短，作用局限，邊緣銳利→黃斑＊長，網(wǎng)膜水腫重，邊緣模糊，深處擴(kuò)展→脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜外層黃斑0.05~0.1S后極、周邊0.2~0.4SPPT83S，脈絡(luò)膜腫瘤124~166STTT1~3min2）曝光時(shí)間光斑反應(yīng)局限性、深度3)激光功率（性質(zhì)、部位）波長→光斑大小、T→PP調(diào)到較低，根據(jù)光斑反應(yīng)逐漸上調(diào)眼底病激光治療課件二、眼底病激光熱效應(yīng)光斑反應(yīng)分級(jí)1.有效光斑保證對(duì)病變發(fā)揮最佳治療作用，同時(shí)對(duì)正常視網(wǎng)膜組織損傷最小的光斑。＊不同部位、性質(zhì)的病變，有效光斑不同。＊不同和反應(yīng)強(qiáng)度的光斑在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的可見肉眼顏色不同。二、眼底病激光熱效應(yīng)光斑反應(yīng)分級(jí)1.有效光斑2.Tos分級(jí)法（光斑強(qiáng)度、組織病理學(xué)改變）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)外觀淺灰，依稀可見灰白，外有1個(gè)霧狀淡灰環(huán)濃白，有2個(gè)淡灰環(huán)強(qiáng)白，外為灰白環(huán)組織病理RPERPE、外顆粒層內(nèi)、外核層、RPE視網(wǎng)膜全層，視細(xì)胞、RPE，急性期24hRPE、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管：水腫視細(xì)胞核壞死、RPE層損傷內(nèi)核層壞死，外核層、RPE壞死網(wǎng)膜血管阻塞，脈大中血管壞死、毛細(xì)血管阻塞恢復(fù)期1-3月RPE移行至光斑區(qū)，視細(xì)胞內(nèi)外節(jié)恢復(fù)正常內(nèi)核層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管阻塞→瘢痕視網(wǎng)膜全層萎縮，RPE無增生，不形成瘢痕作用破壞失代償RPE，刺激RPE活性，促進(jìn)RPE增生，1.不形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕2.不損傷視網(wǎng)膜內(nèi)層1.抑制視網(wǎng)膜內(nèi)層滲漏，耗氧↓2.瘢痕粘連視網(wǎng)膜全層損傷，脈大中血管破壞、毛細(xì)血管阻塞應(yīng)用RPE滲漏:CSC、CME不適用：1.裂孔、格子樣變性2.血管滲漏視網(wǎng)膜血管性、裂孔、格子樣變性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤（惡性腫瘤）2.Tos分級(jí)法（光斑強(qiáng)度、組織病理學(xué)改變）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)眼底病激光治療課件各具體患者治療方案的不同－－個(gè)體化視網(wǎng)膜血管性、裂孔、格子樣變性(二)重度NPDR－PPDR的激光治療參數(shù)光斑直徑（μm）→照射面積（A，cm2）＊黃斑局限性水腫（組織增厚；（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）透明視網(wǎng)膜光凝（綠）RPE移行至光斑區(qū)，視細(xì)胞內(nèi)外節(jié)恢復(fù)正常光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有Tos分級(jí)法（光斑強(qiáng)度、組織病理學(xué)改變）光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有2）曝光時(shí)間光斑反應(yīng)局限性、深度視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）紅、紅外內(nèi)核層壞死，外核層、RPE壞死（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作三.眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有應(yīng)有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500μm（無血管區(qū)邊緣外250μm）之外治療的目的要明確各具體患者治療方案的不同－－個(gè)體化三.眼底光凝治療的基本條件四、激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時(shí)中心凹位置不清）四、激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生五、激光光凝在眼底病治療中的應(yīng)用五、激光光凝在眼底病治療中的應(yīng)用＊波長選擇黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）視網(wǎng)膜出血、水腫Hb不吸收、高穿透（紅、紅外）＊短，作用局限，邊緣銳利→黃斑（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作病灶距中心凹中心500μm（無血管區(qū)邊緣外250μm）之外應(yīng)有FFA的定性和定位＊黃斑囊樣水腫（CME）（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）（DR，CRVO有時(shí)中心凹位置不清）網(wǎng)膜血管阻塞，脈大中血管壞死、毛細(xì)血管阻塞視細(xì)胞核壞死、RPE層損傷檢眼鏡難于作出CME確切診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題各期激光治療的目的及適應(yīng)證不同各具體患者治療方案的不同－－個(gè)體化＊波長選擇黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）糖尿病性視（一）NPDR1、激光治療的適應(yīng)證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式局限光凝、柵格狀光凝＊波長選擇黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）（一）NPDR1、激光治療的適應(yīng)證避免直接光凝纖維增殖膜黃>綠50μm，0.＊晚期新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚葡萄膜炎（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）視網(wǎng)膜血管炎正常透光率75%95%局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉高穿透（紅、紅外）1、黃斑水腫的病因病理糖尿病性黃斑水腫的激光治療病灶距中心凹中心500μm（無血管區(qū)邊緣外250μm）之外周邊部200~500μm2、光凝治療的技術(shù)要求＊局部光凝（黃斑微血管瘤）黃>綠50μm，0.05~0.1S微血管瘤變白、變暗＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）黃>綠50~100μm0.1S淡灰色或ⅠⅡ級(jí)光斑

避免直接光凝纖維增殖膜2、光凝治療的技術(shù)要求局部光凝格柵樣光凝局部光凝格柵樣光凝眼底病激光治療課件3、影響NPDR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。3、影響NPDR視力預(yù)后的因素(二)重度NPDR－PPDR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)＊彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見于4個(gè)象限，＊串珠狀靜脈見于2個(gè)象限；＊視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見于1個(gè)象限（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）(二)重度NPDR－PPDR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)眼底病激光治療課件2、PPDR的光凝方式＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝2、PPDR的光凝方式全視網(wǎng)膜光凝（PRP）綠>黃后極部200300μm，赤道部300500μm0.2~0.4SⅢ級(jí)全視網(wǎng)膜光凝（PRP）綠>黃次全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝超全視網(wǎng)膜光凝(包括赤道部到遠(yuǎn)周邊部)光斑間距（/個(gè)）>21-20.5-1

點(diǎn)數(shù)650-12001200-20001600-2400每象限300-500300-500400-600間隔時(shí)間-1周3-4天

分次23-43-4適應(yīng)證PPDRPDR嚴(yán)重PDR次全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝超全視網(wǎng)膜光凝光斑間距>21-20②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm糖尿病性黃斑水腫的激光治療P調(diào)到較低，根據(jù)光斑反應(yīng)逐漸上調(diào)1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)正確選用波長，避免過度光凝＊不同和反應(yīng)強(qiáng)度的光斑在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的可見肉眼顏色不同。視細(xì)胞核壞死、RPE層損傷（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）功率250~500mw視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）紅、紅外玻璃體牽引輸出功率（P，mW）內(nèi)核層壞死，外核層、RPE壞死不形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕2.葡萄膜炎網(wǎng)膜血管阻塞，脈大中血管壞死、毛細(xì)血管阻塞＊術(shù)中患者的配合、疼痛感的處理＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）正常透光率75%95%2、光凝治療的技術(shù)要求②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm后極部200~300μm＊減少或消除產(chǎn)生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管瘤Hb高吸收（黃>綠）（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療

PDR病變特征在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過程＊初期細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚光凝選擇最佳時(shí)期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式PRP＋黃斑光凝②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250眼底病激光治療課件（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)＊減少或消除產(chǎn)生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)＊光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜＊破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)＊破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)2、PRP的技術(shù)要點(diǎn)①播散性光凝范圍從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm曝光時(shí)間0.1~0.2S功率250~500mw③點(diǎn)數(shù)1000~1500點(diǎn)分3~4次完成Ⅲ級(jí)光斑

2、PRP的技術(shù)要點(diǎn)眼底病激光治療課件眼底光凝治療的基本條件視網(wǎng)膜出血、水腫Hb不吸收、高穿透（紅、紅外）（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作＊光凝方式局限光凝、柵格狀光凝＊晚期新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚視網(wǎng)膜血管性、裂孔、格子樣變性(二)重度NPDR－PPDR的激光治療光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有抑制視網(wǎng)膜內(nèi)層滲漏，耗氧↓2.光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）（3）有關(guān)事項(xiàng)＊術(shù)前的解釋十分重要治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時(shí)簽知情同意書＊術(shù)中患者的配合、疼痛感的處理＊術(shù)后隨訪的重要性追加光凝眼底光凝治療的基本條件（3）有關(guān)事項(xiàng)＊術(shù)前的解釋十分重要糖尿病性黃斑水腫的激光治療糖尿病性黃斑水腫的激光治療351、黃斑水腫的病因病理