省住培結(jié)業(yè)臨床技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(全身體格檢查)實(shí)用文檔

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云南省2021年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床技能考核省住培結(jié)業(yè)臨床技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(全身體格檢查)實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）全身體格檢查（標(biāo)準(zhǔn)分100分）專(zhuān)業(yè)年級(jí)準(zhǔn)考證號(hào)考生姓名項(xiàng)目分值得分備注用品：血壓表、聽(tīng)診器、壓舌板、電筒、叩診錘、尺子（皮尺、直尺）大頭針1血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)3頭顱、眼、耳、鼻、口、咽、頸部7胸部（37分）胸壁、胸廓、乳房肺（5分）:視（包括呼吸次數(shù)）觸叩(包括肺上界、下界及肺下界移動(dòng)度范圍）聽(tīng)心(5分）:視觸叩聽(tīng)（包括心率次數(shù))323752375橈動(dòng)脈、周?chē)苷?腹部（20分)視觸（包括肝、膽、脾、腎）叩（包括肝、膽、脾、腎、膀胱）聽(tīng)（包括腸鳴次數(shù)、振水音、血管音）3773肛門(mén)、直腸、外生殖器2脊柱四肢2神經(jīng)系統(tǒng)(5分)四肢肌力、肌張力淺反射：（包括角膜反射、腹壁反射）深反射：（包括肱二、三頭肌反射、橈骨膜、膝腱及跟腱反射）病理反射：（包括巴彬氏征、戈登征、奧本漢姆征及藿夫曼征）腦膜刺激征：(包括頸強(qiáng)直、克尼格及布氏征）11111問(wèn)病史及重點(diǎn)檢查突出完整、準(zhǔn)確（按觸病人及問(wèn)病史小技巧、收集證據(jù)的藝術(shù)性）10總體印象（含字跡清楚、端正、流利、思維正確、邏輯性強(qiáng)、與患者的溝通狀況）10總計(jì)100得分考核要點(diǎn)：完整性、手法、順序、熟練程度、重點(diǎn)檢查有無(wú)遺漏、用品齊備、總體印象考官簽名考核日期年月日留置導(dǎo)尿技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）參考護(hù)士:得分：項(xiàng)目技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作前護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、儀表端莊、修剪指甲，無(wú)佩戴飾品用物準(zhǔn)備一次性導(dǎo)尿包、彎盤(pán)、備用無(wú)菌手套及導(dǎo)尿管1根與引流袋1個(gè)、一次性墊巾、尿管標(biāo)識(shí)、別針、浴巾、便盆及便盆巾，手消毒液、生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶、治療本/卡等。環(huán)境準(zhǔn)備酌情關(guān)閉門(mén)窗，隔簾遮擋,室溫適宜,光線充足或有足夠照明洗手，核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物，攜用物至患者床旁核對(duì)依照治療本/卡核對(duì)患者床號(hào)、姓名（詢(xún)問(wèn)、反問(wèn)、腕帶、床尾卡）告知解釋告知留置導(dǎo)尿的目的、操作過(guò)程、注意事項(xiàng)解釋可能出現(xiàn)的不適及緩解不適的方法，以取得患者配合評(píng)估患者的年齡、病情、臨床診斷、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、合作程度、心理狀況、生活自理能力、過(guò)敏史膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜情況、外陰清潔度（必要時(shí)協(xié)助清洗外陰)；有無(wú)膀胱、尿道疾病(尿道畸形、尿道炎、尿路感染）；男性患者還應(yīng)了解有無(wú)前列腺疾病、尿道外傷;女性患者了解是否在月經(jīng)期操作過(guò)程移床旁椅至同側(cè)床尾,便盆放床尾床旁椅上,打開(kāi)便盆巾松開(kāi)床尾蓋被,協(xié)助患者脫去褲子或脫去對(duì)側(cè)褲腿,蓋在近側(cè)腿部并蓋上浴巾，對(duì)側(cè)腿用蓋被遮蓋，將一次性墊巾墊于患者臀下協(xié)助患者取合適體位——女：仰臥屈膝位,兩腿略外展，暴露外陰男：仰臥位，兩腿放平略分開(kāi)，暴露外陰彎盤(pán)置于兩腿間近外陰處,指導(dǎo)患者不可觸及消毒的區(qū)域洗手,打開(kāi)導(dǎo)尿包外包裝，取出外層初步消毒用物左手戴手套，將消毒液棉球倒入小方盤(pán)內(nèi)初步消毒女：陰阜—大陰唇-(用戴手套的手分開(kāi)大陰唇）小陰唇—尿道口至肛門(mén)(由外向內(nèi)，由上向下；每個(gè)棉球限用一次；每個(gè)部位以達(dá)到徹底清潔消毒為準(zhǔn)）男：陰阜-陰莖（自陰莖根部向尿道口）—陰囊—（左手用紗布包裹陰莖將包皮向后推暴露尿道口）尿道口—龜頭、冠狀溝消毒數(shù)次(自尿道口向外向后、旋轉(zhuǎn)擦拭）消毒完畢，將盛有污棉球的彎盤(pán)棄入垃圾桶，將小方盤(pán)置于床尾，脫手套洗手,兩腿間打開(kāi)導(dǎo)尿包內(nèi)層包，戴手套、鋪孔巾，暴露外陰指導(dǎo)患者盡量不要活動(dòng)，更不能觸及無(wú)菌區(qū)域整理用物、合理擺放、注入滅菌水檢查導(dǎo)尿管氣囊有無(wú)破損、漏氣、畸形項(xiàng)目技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作過(guò)程由前至后潤(rùn)滑導(dǎo)尿管至分叉處，根據(jù)需要連接集尿袋并夾閉集尿袋，放于放盤(pán)內(nèi)取消毒棉球放于彎盤(pán)內(nèi)，將彎盤(pán)置于近外陰處再次消毒女：(手指分開(kāi)并固定小陰唇）尿道口—小陰唇-尿道口（由內(nèi)向外，自上而下;每個(gè)棉球限用一次；尿道口處稍停留）男:（紗布包住陰莖并將包皮向后推、暴露尿道口）尿道口—龜頭—冠狀溝（數(shù)次）（由內(nèi)向外，每個(gè)棉球限用一次,尿道口處稍停留）污物、消毒用鑷子及彎盤(pán)置床尾方盤(pán)內(nèi)，繼續(xù)固定小陰唇/陰莖，移導(dǎo)尿管方盤(pán)至近會(huì)陰處，囑患者張口呼吸操作中核對(duì)患者：床號(hào)、姓名(依照治療本/卡，詢(xún)問(wèn)、反問(wèn)）插管女：用另一圓頭鑷子夾持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道4-6cm，見(jiàn)尿液流出再插入7-10cm男：提起陰莖與腹壁成60°角，用另一鑷子夾持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道20~22cm,見(jiàn)尿液流出再插入1—夾閉導(dǎo)尿管尾端或集尿袋，需做尿培養(yǎng)留取中段尿液5ml觀察患者反應(yīng),傾聽(tīng)患者主訴根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積注入等量無(wú)菌溶液，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感固定導(dǎo)尿管末端，用膠布將導(dǎo)尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)撤洞巾，擦凈外陰，妥善固定集尿袋及引流管，開(kāi)放導(dǎo)尿管(尿潴留患者第一次放尿應(yīng)少于1000ml），觀察引流尿液的顏色、性質(zhì)、量整理用物、撤臀墊、脫手套、貼標(biāo)識(shí)（注明：管理名稱(chēng)、責(zé)任人、置管時(shí)間、注入無(wú)菌溶液量）協(xié)助患者整理衣褲、取舒適體位,整理床單位，撤開(kāi)遮擋，通風(fēng)整理用物、洗手、脫口罩操作后操作后核對(duì)患者：床號(hào)、姓名、腕帶(依照治療本/卡，詢(xún)問(wèn)、反問(wèn)）宣教指導(dǎo)勿自行拔管,以免損傷尿道。留置期間，保持尿道口清潔，每日1-2次的會(huì)陰護(hù)理。排便后及時(shí)清洗肛門(mén)及會(huì)陰部皮膚.集尿袋定時(shí)更換（根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明,避免密閉環(huán)境的破壞而增加感染機(jī)會(huì)），若有尿液的性狀、顏色改變，需及時(shí)更換；護(hù)士觀察、及時(shí)排空集尿袋尿液,并記錄.病情允許,應(yīng)鼓勵(lì)病人攝入足夠的水分（包括口服、靜脈輸液等總量不少于2000ml),每天尿量應(yīng)維持在2000ml以上，達(dá)到自然沖洗尿道的作用，預(yù)防尿道感染和尿結(jié)石的形成.注意保持引流管通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、打折、堵塞等引起引流不暢，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染.項(xiàng)目技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作后宣教指導(dǎo)活動(dòng)時(shí)避免過(guò)度牽拉導(dǎo)尿管，以防脫出。臥床時(shí)，集尿袋的固定于床緣。在離床或搬動(dòng)患者時(shí)，集尿袋高度不得超過(guò)恥骨聯(lián)合或夾閉引流管，防止尿液反流。告知患者如有任何不適，都應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。記錄記錄（時(shí)間、病情、導(dǎo)尿過(guò)程、尿液性質(zhì)及量、病人反應(yīng)及處理、指導(dǎo)內(nèi)容、簽字等)綜合評(píng)價(jià)良好職業(yè)素質(zhì)、無(wú)菌操作原則落實(shí)到位流程正確、操作熟練、護(hù)患有效溝通專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握：操作并發(fā)癥預(yù)防及處理1.1.導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥：尿道黏膜損傷、尿路感染、尿道出血、虛脫、暫時(shí)性性功能障礙、尿道假性通道形成、誤入引道.2。留置導(dǎo)尿操作并發(fā)癥：尿路感染、后尿道損傷、尿潴留、拔出尿管后排尿困難、導(dǎo)尿管拔出困難、尿道狹窄、引流不暢、血尿、膀胱結(jié)石、尿道瘺、過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)、恥骨骨髓炎、梗阻解除后利尿操作時(shí)限限時(shí)分鐘，每超過(guò)s扣分，最多分總合計(jì)扣分參考材料：第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》、《護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防及處理》、《臨床護(hù)理技術(shù)操作難點(diǎn)及對(duì)策》等考核日期：考核人：2021年12月修訂非同步電復(fù)律除顫儀手動(dòng)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分備注用物準(zhǔn)備人員：著裝整潔,洗手，戴口罩。3用物：除顫儀（帶電極板）、導(dǎo)電糊、紗布?jí)K、電極片3個(gè)、電插板（必要時(shí)）、彎盤(pán)1個(gè)、急救用物。7病人：病人平臥，松解衣服紐扣，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，顯露胸部。必要時(shí)建立心電監(jiān)護(hù)。3評(píng)估1、評(píng)估環(huán)境安全,適宜操作。22、評(píng)估患者意識(shí)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，呼救。3操作流程1、打開(kāi)除顫儀電源開(kāi)關(guān)，必要時(shí)連接電源.52、將旋鈕調(diào)至手動(dòng)除顫或AED鍵，觀察自動(dòng)檢測(cè)是否通過(guò)，選擇準(zhǔn)確的除顫方式，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電膏。103、根據(jù)病人具體情況選擇能量，雙向150—200J.54、充電：按住面板上充電按鈕或心尖部電極板手柄上的充電按鈕。55、放電：充電完畢，將左手電極板置于胸骨右緣第2肋間,右手電極板置于左側(cè)腋中線第五肋間平劍突水平，適當(dāng)用力壓緊，高喊并確定大家讓開(kāi)，然后兩手同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的放電鍵放電。106、觀察病人心律情況，是否繼續(xù)CPR，視病情決定是否需要再次除顫。107、關(guān)機(jī):將按鈕調(diào)至關(guān)，擦凈電極板上導(dǎo)電糊，歸位。58、整理用物,幫助患者取舒適體位，記錄。12提問(wèn)1、除顫目的、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng).10評(píng)價(jià)人員及環(huán)境安全，關(guān)愛(ài)病人,保護(hù)病人隱私，密切觀察病情變化,搶救效果好，病人無(wú)創(chuàng)傷及其他并發(fā)癥。4熟悉除顫儀性能，操作熟練，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，參數(shù)設(shè)置準(zhǔn)確。3用物齊備，處理規(guī)范。3合計(jì)分?jǐn)?shù)100目的：用高能的脈沖電流,經(jīng)過(guò)胸壁或直接作用于心臟,消除各類(lèi)異位快速心律失常，使心臟恢復(fù)竇性心律的方法（又稱(chēng)心臟電復(fù)律）。適應(yīng)癥：同步電復(fù)律適用于心房