哮喘患者管理的行為干預(yù)

患者行為干預(yù)對哮喘管理的價(jià)值主要內(nèi)容患者自我管理行為在慢病管理中的價(jià)值教育患者自我管理對哮喘總體控制的意義臨床實(shí)踐中，如何更好教育哮喘患者進(jìn)行自我管理？成熟的慢病管理模型中，

教育患者進(jìn)行自我管理是重要組成部分WagnerEH,etal.ManagCareQ.

1999;7(3):56-66.慢病護(hù)理模式（ChronicCareModel）社區(qū)資源和政策患者自我管理支持輸送系統(tǒng)設(shè)計(jì)保健系統(tǒng)衛(wèi)生保健的組織決策支持臨床信息系統(tǒng)知情、活躍的患者有準(zhǔn)備、積極的醫(yī)療實(shí)踐團(tuán)隊(duì)有效互動改善預(yù)后就維持連續(xù)健康狀況與患者達(dá)成一致目標(biāo) Traditionally,researchershavethoughtofchronicillnessashavingadiseasecoursethatwaxesandwanesduelargelytophysiologicchanges.RecentlyPattersonpointedoutthatpatientshaveshiftingperspectivesontheirillness(4).Shesuggestedthatpersonswithchronicillnesssometimeshaveillnessintheirpsychologicalforegroundandsometimeswellness.Theseshiftingperspectivesareinpartduetothewaxingandwaningofthediseasebutarealsoduetopsychologicalfactors.Withinthisparadigm,self-managementaimsathelpingpatientstomaintainawellnessintheirforegroundperspective.

傳統(tǒng)上，由于生理變化，慢病病程具有不斷消長的特點(diǎn)。但慢病患者在心理層面上認(rèn)為時(shí)而有病，時(shí)而健康。患者這種心理的變化部分由于疾病的消長，部分源于心理因素?；谶@一特點(diǎn)，自我管理的目標(biāo)是幫助患者維持其心理層面（能夠感知）的健康?？刂萍膊?，讓患者享受健康生活！LorigKRandHolmanHR,AnnBehavMed2003;26(1):1–7教育患者自我管理的典型案例：

糖尿病患者的自我管理糖尿病患者自我管理內(nèi)容：自我監(jiān)測血糖遵醫(yī)囑用藥根據(jù)不同情況調(diào)整胰島素劑量低血糖和高血糖管理長期規(guī)律運(yùn)動和飲食控制情緒的控制和應(yīng)對戒煙和保持理想體重足部護(hù)理等AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37:(Suppl1):s14-s80患者學(xué)會自我監(jiān)測血糖、調(diào)整胰島素用量和管理危象是實(shí)現(xiàn)糖尿病良好控制的重要因素美國糖尿病協(xié)會一項(xiàng)基于證據(jù)的薈萃分析：

評估干預(yù)患者行為對2型糖尿病控制的影響MedicalAdvisorySecretariat.OntarioHealthTechnologyAssessmentSeries2009;9(22).12項(xiàng)糖尿病患者行為干預(yù)研究，其中1項(xiàng)薈萃分析，11項(xiàng)RCTs（其中9項(xiàng)入選了上述薈萃分析）；11項(xiàng)RCTs中共入選2,549例2型糖尿病患者

隨訪時(shí)間：不同研究的隨訪時(shí)間6個(gè)月-8年，中位隨訪12個(gè)月患者行為干預(yù)特征：多數(shù)干預(yù)側(cè)重于解決問題，設(shè)定目標(biāo)和鼓勵(lì)受試者參加促進(jìn)健康的活動（如修正行為，改變飲食，增加體力活動）。所有研究針對至少兩項(xiàng)自我保健主題進(jìn)行綜合干預(yù)的評估（如飲食、體力活動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等）結(jié)果，與常規(guī)治療組相比，

行為干預(yù)組HbA1C水平自基線顯著降低HbA1C：糖化血紅蛋白A1MedicalAdvisorySecretariat.OntarioHealthTechnologyAssessmentSeries2009;9(22).HbA1c

0.6%P<0.0001在另一項(xiàng)薈萃分析中，

患者自我管理同樣使HbA1C水平顯著降低ShojaniaKG,etal.JAMA.2006;296:427-44058項(xiàng)研究，中位隨訪13個(gè)月（6-18個(gè)月），評估HbA1c水平自基線的降低HbA1C：糖化血紅蛋白A1患者行為的轉(zhuǎn)變，帶來了糖尿病管理水平的飛躍

——醫(yī)生對患者行為的重視功不可沒醫(yī)生對患者行為的重視功不可沒慢病管理時(shí)代醫(yī)患新角色Forthefirsthalfofthe20thcenturytheprimaryreasonforseekinghealthcarewastotreatacuteillness.Thus,ourhealthcaresystemwasformedtoprovidecareforacuteillness.Inthissystemtheroleofthehealthcareproviderwastodiagnoseandtreat.20世紀(jì)上半葉，尋求醫(yī)療保健的主要原因是治療急性疾病。因此，形成了提供急性疾病醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中，醫(yī)生的角色是向患者提供診斷和治療。Inthesecondhalfofthe20thcentury,thispicturechanged.Chronicdiseasenowprevails.Whendealingwithalong-termillness,theroleofthehealthcareproviderbecomesthatofteacherandpartneraswellasprofessionalsupervisor.Thepatientmustbeabletoreportaccuratelythetrendsandtempoofthedisease,makeinformedchoicesabouttreatment,anddiscussthesewiththehealthcareprovider.20世紀(jì)下半葉，局面發(fā)生了改變，慢病開始流行。當(dāng)處理慢性病時(shí)，醫(yī)生變成了老師、合作伙伴和專業(yè)的監(jiān)督管理者。病人必須能夠準(zhǔn)確報(bào)告疾病的發(fā)展趨勢和節(jié)奏，遵醫(yī)囑調(diào)整治療，并能與醫(yī)生討論上述情況。Self-managementtrainingpreparespeoplewithchronicillnesstoundertakethesetasks.應(yīng)通過自我管理培訓(xùn)使慢病患者承擔(dān)自我管理的任務(wù)。LorigKRandHolmanHR,AnnBehavMed2003;26(1):1–7小結(jié)1教育慢病患者自我管理是維持健康狀況的重要前提慢病管理時(shí)代醫(yī)患新角色：醫(yī)生：從提供診斷和治療，轉(zhuǎn)變?yōu)槔蠋?、合作伙伴和專業(yè)的監(jiān)督管理者患者：從被動接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c治療主要內(nèi)容患者自我管理行為在慢病管理中的價(jià)值教育患者自我管理對哮喘控制控制的意義臨床實(shí)踐中，如何更好教育哮喘患者進(jìn)行自我管理？自我管理這一術(shù)語最早見于兒童哮喘項(xiàng)目中20世紀(jì)60年代中期，ThomasCreer和他的同事曾在兒童哮喘項(xiàng)目中一直使用“自我管理”這一術(shù)語。LorigKRandHolmanHR,AnnBehavMed2003;26(1):1–7教育哮喘患者學(xué)會“自我管理”

對哮喘長期控制至關(guān)重要Inthecontextofavariableconditionsuchasasthma,theimportanceofbeingconfidentto‘dealwiththemedicalmanagement’iscentraltoregainingcontrolintheeventofdeterioratingsymptomsinordertopreventpotentiallysevereexacerbationsandhospitaladmissions.對于可變性疾病，如哮喘，患者有信心進(jìn)行“治療管理”非常重要，這是使正在惡化的癥狀恢復(fù)控制以預(yù)防潛在嚴(yán)重發(fā)作和住院的核心。PinnockHandThomasM.CurrOpinPulmMed2015;21:95–102Coreinformationincludeshowtorecognizetheearlysymptomsoflossofcontrolandwhatactiontotakeincludeadjustingexistingtreatment,commencingemergencytreatmentand/orseekingtimelyprofessionaladvice(教育患者的）核心信息包括如何識別哮喘未控制的早期癥狀及如何采取行動，包括調(diào)整現(xiàn)有治療，啟動緊急治療和/或及時(shí)尋找專業(yè)指導(dǎo)2002年一項(xiàng)薈萃分析，

評估自我管理教育對哮喘控制的影響36項(xiàng)研究，共6090例哮喘患者研究中的干預(yù)種類包括：哮喘教育、自我監(jiān)測PEF或哮喘癥狀、調(diào)整藥物和撰寫行動計(jì)劃GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.對哮喘患者自我管理的教育顯著降低了哮喘住院

Hospitalisations(%subjectshospitalised)GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.住院相對風(fēng)險(xiǎn)RR36%P=0.0003對哮喘患者自我管理的教育顯著降低了急診EemergencyRoomVisits(%subjects)GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.急診相對風(fēng)險(xiǎn)RR18%P=0.003對哮喘患者自我管理的教育顯著降低了夜間哮喘

NocturnalAsthma(%subjects)夜間哮喘RR33%P<0.00001GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.對哮喘患者自我管理的教育顯著降低了誤工風(fēng)險(xiǎn)

7Daysoffwork(%subjects)GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.誤工7天相對風(fēng)險(xiǎn)RR21%P=0.00372014一項(xiàng)最新哮喘管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估：

教育和自我管理的綜合干預(yù)費(fèi)效比最佳Themostcost-effectiveenhancedmanagementwasamixtureofeducationandself-managementbyanintegratedteamofhealthcareandalliedhealthcareprofessionals.Ingeneral,thestudieshadafairqualityofeconomicevaluationwithameanQHESscoreof73.7(SD=9.7),andhadgoodqualityofevidencesources.最具成本效益的哮喘管理是，由衛(wèi)生保健和專職醫(yī)護(hù)人員組成的綜合團(tuán)隊(duì)，對患者教育和自我管理的綜合干預(yù)YongYV,ShafieAA.PharmacyPractice2014;12(4):493.GINA明確推薦，

醫(yī)生要對哮喘患者的自我管理進(jìn)行教育PARTC.哮喘自我管理教育和技巧培訓(xùn)對哮喘這樣一個(gè)慢性疾病，為患者提供教育和技能培訓(xùn)以有效管理哮喘十分重要。這可以通過醫(yī)患合作伙伴關(guān)系而實(shí)現(xiàn)。GINA2014revised小結(jié)2醫(yī)生教育哮喘患者學(xué)會“自我管理”意義重大對預(yù)防急性發(fā)作至關(guān)重要顯著降低哮喘住院和急診就診顯著降低夜間哮喘降低了誤工風(fēng)險(xiǎn)減少了治療花費(fèi)GINA推薦醫(yī)生要對哮喘患者的自我管理進(jìn)行教育主要內(nèi)容患者自我管理行為在慢病管理中的價(jià)值教育患者自我管理對哮喘控制改善的意義臨床實(shí)踐中，如何更好教育哮喘患者進(jìn)行自我管理？教育哮喘患者有效自我管理的必要內(nèi)容自我監(jiān)測癥狀和/或PEF撰寫哮喘行動計(jì)劃由醫(yī)生定期評估哮喘控制、治療和技能GINA2014revisedGINA強(qiáng)調(diào)：

幫助患者撰寫哮喘行動計(jì)劃對哮喘管理意義重大撰寫哮喘行動計(jì)劃可以指示患者如何依據(jù)癥狀和/或PEF的變化對其治療進(jìn)行短期調(diào)整。當(dāng)哮喘行動計(jì)劃包含如何基于PEF（基于患者個(gè)人的最佳PEF而非PEF預(yù)測%）增加ICS用量和如何加用OCS時(shí)，自我管理教育對哮喘發(fā)作的獲益更大（證據(jù)水平A）GINA2014revised撰寫哮喘行動計(jì)劃的薈萃分析26項(xiàng)評