冠心病患者血脂治療

中國膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）

新起點(diǎn)患者教育大課堂-冠心病患者的血脂治療輝瑞公司協(xié)辦大連大連高膽固醇血癥危害嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件LDL-CLDL-C:

AS最重要的致病因素CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損高膽固醇血癥是“無聲殺手”膽固醇升高沒有任何癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)即使被發(fā)現(xiàn)也很少得到有效控制常常突然導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死，猝死等因此有人稱高膽固醇血癥是“無聲殺手”很多人未重視我國1.6億高血脂患者的“三低”特點(diǎn)膽固醇降膽固醇治療可減少心血管事件機(jī)理降膽固醇治療“壞”膽固醇(LDL-C)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊冠心病、中風(fēng)降膽固醇治療斑塊斑塊破裂急性心肌梗死、腦栓塞、猝死等急性事件清除減少減少穩(wěn)定減少減少降膽固醇治療可減少心血管事件試驗(yàn)證據(jù)血膽固醇每降低1％，冠心病的危險(xiǎn)降低2％《血脂異常防治建議》1997膽固醇如何治療高膽固醇血癥？了解并記住自己的目標(biāo)膽固醇水平按醫(yī)生指導(dǎo)選擇降膽固醇藥物治療要達(dá)標(biāo)并長期堅(jiān)持積極改善生活方式了解自己的目標(biāo)膽固醇水平

TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1個(gè)危險(xiǎn)因素<240<1602個(gè)及以上危險(xiǎn)因素<200<130冠心病、糖尿病、卒中、高血壓＋3個(gè)危險(xiǎn)因素<160<100急性冠脈綜合征，介入術(shù)后、冠心?。悄虿?、卒中＋糖尿病<120<802006中華心血管病年會(huì)，廈門了解降脂藥物常用降脂藥有4類他汀類：如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等貝特類：如非諾貝特等煙酸及其衍生物膽酸螯合劑合理選擇降脂藥服從醫(yī)囑選擇藥物的一般原則高膽固醇血癥，首選他汀類高甘油三酯血癥，首選貝特類混合型高脂血癥首選他汀類使LDL-C達(dá)標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合使用貝特類《血脂異常防治指南》1997NCEPATPIII選擇理想的降膽固醇藥物

常用的降脂藥有4類膽酸螯合劑煙酸及其衍生物其中，他汀類是降膽固醇治療的理想藥物他汀類貝特類趙水平《臨床血脂100問》第43，44頁選擇他汀類藥物的理由證據(jù)最充分從1994年至今，他汀類藥物積累了豐富的臨床研究證據(jù)降膽固醇療效最強(qiáng)具有對血管的保護(hù)作用可以預(yù)防冠心病、中風(fēng)的發(fā)生可以延長壽命他汀類藥物對冠心病、中風(fēng)的預(yù)防使用他汀類藥物降膽固醇治療，可減少重要冠心病事件34％他汀類藥物可使中風(fēng)降低21％胡大一《健康未來從“心”開始》第52頁AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909

服用他汀類藥物要足夠劑量降膽固醇治療的關(guān)鍵之一是達(dá)標(biāo)，即達(dá)到目標(biāo)膽固醇水平只有膽固醇達(dá)標(biāo)，才能有效防止冠心病、中風(fēng)、減少死亡因此，服用他汀類藥物要足夠劑量，足以使血膽固醇降至目標(biāo)水平“達(dá)標(biāo)”使心腦血管事件減少50％一項(xiàng)達(dá)標(biāo)研究的啟示在該達(dá)標(biāo)研究中，冠心病患者血脂達(dá)到LDL-C<100mg/dL的目標(biāo)，與未達(dá)標(biāo)的病人相比，總死亡率和各種心腦血管事件均降低50％左右GREACE研究立普妥10-20mg滿足達(dá)標(biāo)要求

在164個(gè)臨床試驗(yàn)中他汀類藥物降脂療效對比他汀每日劑量(mg)510204080阿托伐他汀1.51,31%1.79,37%2.07,43%2.36,49%2.64,55%氟伐他汀0.46,10%0.74,15%1.02,21%1.30,27%1.58,33%洛伐他汀--1.02,21%1.40,29%1.77,37%2.15,45%普伐他汀0.73,15%0.95,20%1.17,24%1.38,29%1.60,33%辛伐他汀1.08,23%1.31,27%1.54,32%1.78,37%2.01,42%BMJ2003:326;1-7降LDL-C超過40％（強(qiáng)化降脂）的他汀及其劑量（藥物治療組24，000人安慰劑組14，000人）一級預(yù)防研究ASCOT 立普妥10mg使高血壓患者心肌梗死降低36%，腦卒中降低27%CARDS 立普妥10mg使2型糖尿病患者主要心血管事件降低37%，腦卒中降低48% 二級預(yù)防研究GREACE立普妥24mg使穩(wěn)定冠心病患者總死亡率降低43%，各主要事件降低50%TNT立普妥80mg與10mg相比，進(jìn)一步顯著降低穩(wěn)定冠心病患者的心血管事件IDEAL立普妥80mg強(qiáng)化治療組與辛伐他汀20-40mg相比可進(jìn)一步降低臨床終點(diǎn)SPARCL立普妥80mg顯著降低近期發(fā)生過卒中或TIA而無冠心病患者的再發(fā)卒中危險(xiǎn)急性冠脈綜合征研究MIRACLACS后病人,立普妥80mg治療16周即可顯著降低事件PROVEITACS后病人,立普妥80mg與普伐他汀40mg治療2年顯著降低事件斑塊消退/進(jìn)展研究GAIN立普妥平均32.5mg穩(wěn)定ACS冠脈斑塊、進(jìn)展延緩，減少斑塊破裂ESTABLISH立普妥20mg逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊ATROCAP立普妥20mg能夠穩(wěn)定斑塊REVERSAL立普妥80mg阻斷穩(wěn)定冠心病患者冠脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ASAP頸動(dòng)脈IMT消退ARBITER頸動(dòng)脈IMT消退立普妥在LDL-C－斑塊－事件鏈全程減少心血管事件他汀類藥物要長期堅(jiān)持高膽固醇血癥是一種慢性代謝異常，目前只能靠藥物控制。如果停藥，多數(shù)病人的膽固醇水平在1～2周后又回升到治療前水平降膽固醇治療的目的是防止心腦血管疾病，他汀類藥物只有長期服用才能達(dá)到這一目的他汀服用時(shí)間越長獲益越多在一項(xiàng)研究中，LDL-C水平相等的情況下，他汀服藥時(shí)間與獲益的關(guān)系他汀服用時(shí)間心臟事件的降低1～2年6％3～5年19％≥6年21％LawMR,etal.BMJ2003;326:1423很多研究均證實(shí)，他汀長期服用是安全的他汀類藥物的研究，從數(shù)月至數(shù)年不等其中很多研究在3～5年之間有的研究進(jìn)行了10年之久長期服用他汀安全性勿庸置疑下列人群應(yīng)格外重視達(dá)標(biāo)和堅(jiān)持

已有冠心病、中風(fēng)的病人