accahahrs心臟節(jié)律異常裝置治療指南解讀-課件

2019ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南解讀

山東省立醫(yī)院朱興雷2019ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南解讀1前言

心律失常器械治療指南首次于1984年發(fā)布，1991年、2019年和2019年分別進行了更新和修訂。隨著人們對心律失常認識的不斷深化、器械治療技術(shù)的長足發(fā)展、以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的豐富和積累，美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心律學(xué)會（ACC/AHA/HRS）再次對2019年ACC/AHA/NASPE植入性心臟起搏器和抗心律失常器械指南進行了更新和修訂，于2019年5月正式公布了《2019年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》。

前言心律失常器械治療指南首次于1984年發(fā)布，192竇房結(jié)功能異常（SND）患者植入永久性心臟起搏器的推薦

I類（1）有記錄的癥狀性心動過緩，包括頻發(fā)竇性停搏引起癥狀的SND。（證據(jù)等級[LOE]：C）（2）有癥狀的變時性功能不全SND。（LOE：C）

（3）藥物（治療其他疾病所需）引起的癥狀性竇性心動過緩。（LOE：C）

竇房結(jié)功能異常（SND）患者植入永久性心臟起搏器的推薦

I3竇房結(jié)功能異常（SND）患者植入永久性心臟起搏器的推薦

IIa類

（1）癥狀與明確的心動過緩關(guān)系不明確時，心率<40bpm的SND。（LOE：C）

（2）不明原因的暈厥，但臨床或電生理檢查證實存在竇房結(jié)功能異常。（LOE：C）

IIb類

癥狀輕微，清醒狀態(tài)下長期心率<40bpm。（LOE：C）

竇房結(jié)功能異常（SND）患者植入永久性心臟起搏器的推薦

4成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出現(xiàn)心動過緩相關(guān)癥狀（包括心力衰竭）或推測有AVB引起的室性心律失常。（LOE：C）

（2）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出現(xiàn)藥物（治療其他心律失?；蚣膊∷瑁┮鸬陌Y狀性心動過緩。（LOE：C）

成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

5成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

（3）任何解剖部位的III度和高II度無癥狀的竇律AVB患者，在清醒狀態(tài)下記錄到停搏≥3秒，或任何<40bpm的逸搏心律，或出現(xiàn)房室結(jié)以下的逸搏節(jié)律。（LOE：C）

（4）任何解剖部位的III度和高II度無癥狀的房顫AVB患者，清醒狀態(tài)下出現(xiàn)≥1次至少5秒鐘的心動過緩。（LOE：C）

成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

6成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

（5）房室交界區(qū)消融后出現(xiàn)的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）

（6）心臟手術(shù)后出現(xiàn)的沒有希望恢復(fù)的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）

（7）無論是否有癥狀的神經(jīng)肌源性疾病伴隨的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，如強直性肌營養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征、歐勃肌營養(yǎng)不良和腓骨肌萎縮癥。（LOE：B）

成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

7成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

（8）無論阻滯的類型和部位，癥狀性的II度AVB患者。（LOE：B）

（9）無癥狀的任何解剖部位的持續(xù)III度AVB患者，清醒狀態(tài)下平均心室率≥40bpm，如果存在心臟擴大或左室功能障礙，或阻滯部位在房室結(jié)以下。（LOE：B）

（10）運動下出現(xiàn)的II度或III度AVB，且沒有心肌缺血證據(jù)患者。（LOE：C）

成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I類

8成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

IIa類

（1）無癥狀且沒有心臟擴大的持續(xù)III度AVB患者，伴隨逸搏心率>40bpm。（LOE：C）

（2）電生理檢查證實的His術(shù)內(nèi)或束下的無癥狀I(lǐng)I度AVB患者。（LOE：B）

（3）伴隨血流動力學(xué)不穩(wěn)或類似起搏器綜合征癥狀的I度或II度AVB患者。（LOE：B）

（4）無癥狀的窄QRS的II度II型AVB患者。當(dāng)出現(xiàn)寬QRS時，則指征升為I類。（LOE：B）

成人獲得性AVB患者永久性

心臟起搏器的推薦

I9慢性雙分支阻滯患者永久性

心臟起搏器植入指征

I類（1）高II度AVB或間歇III度AVB患者。（LOE：B）（2）II度II型AVB患者。（LOE：B）（3）交替性束支傳導(dǎo)阻滯患者。（LOE：C）

慢性雙分支阻滯患者永久性

心臟起搏器植入指征

10慢性雙分支阻滯患者永久性

心臟起搏器植入指征

IIa類（1）并非由AVB引起的暈厥患者，在除外了其他可能的原因（特別是室速）后。（LOE：B）

（2）電生理檢查時偶然發(fā)現(xiàn)HV間期明顯延長（≥100ms）的無癥狀患者。（LOE：B）（3）電生理檢查偶然發(fā)現(xiàn)的并非生理因素引起的起搏誘導(dǎo)的His下阻滯。（LOE：B）

慢性雙分支阻滯患者永久性

心臟起搏器植入指征

II11心肌梗死急性期后患者永久性

起搏器植入指征

I類（1）ST段抬高心肌梗死后發(fā)生His-Purkinje系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)II度AVB，或His-Purkinje系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的III度AVB患者。（LOE：B）（2）一過性的房室結(jié)下高II或III度AVB患者，合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯。如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查。（LOE：B）（3）持續(xù)性、癥狀性的II或III度AVB患者。（LOE：C）

心肌梗死急性期后患者永久性

起搏器植入指征I類12超敏性頸動脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者永久性心臟起搏器植入指征

I類（1）自發(fā)的頸動脈竇刺激和壓力反射誘發(fā)心室停搏>3秒所引起的反復(fù)暈厥患者。（LOE：C）

IIa類（1）無明確誘發(fā)因素的超敏性心臟抑制≥3秒所引起的暈厥患者。（LOE：C）超敏性頸動脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者永久性心臟起搏器植入13心臟移植后患者永久性

心臟起搏器植入指征

I類（1）沒有希望自行恢復(fù)的持續(xù)性不恰當(dāng)或癥狀性心動過緩患者，以及其他所有I類指征患者。（LOE：C）

IIb類（1）心臟移植后患者相對的心動過緩時間較長或反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)和出院的患者。（LOE：C）（2）即使沒有記錄到心動過緩的心臟移植后暈厥患者。（LOE：C）心臟移植后患者永久性

心臟起搏器植入指征

I類14起搏預(yù)防心動過速患者

永久性心臟起搏器植入指征

I類無論是否合并QT間期延長的停搏依賴性VT患者。（LOE：C）

IIa類先天性長QT間期綜合征的高?；颊?。（LOE：C）

IIb類合并SND的癥狀性、藥物無效的反復(fù)發(fā)作房顫患者。（LOE：B）起搏預(yù)防心動過速患者

永久性心臟起搏器植入指征

I類15肥厚型心肌病患者

永久性心臟起搏器植入指征

I類SND或AVB的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）

IIb類藥物治療效果不佳的癥狀性肥厚型心肌病患者，伴隨明顯靜息或誘發(fā)的左室流出道梗阻。（LOE：A）當(dāng)存在SCD危險因素時，應(yīng)考慮植入DDD-ICD，且指征升為I類。肥厚型心肌病患者

永久性心臟起搏器植入指征

I類16ICD植入適應(yīng)證I類（1）非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速導(dǎo)致的心臟驟停（LOE：A）。（2）器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（LOE：B）。（3）原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有顯著血流動力學(xué)改變的持續(xù)室速或室顫（LOE：B）。ICD植入適應(yīng)證I類17ICD植入適應(yīng)證I類（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功能II或III級（LOE：A）。（5）NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（LOE：B）。（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（LOE：A）。（7）心肌梗死后非持續(xù)室速，LVEF<40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（LOE：B）。ICD植入適應(yīng)證I類18ICD植入適應(yīng)證IIa類（1）原因不明的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病（LOE：C）。（2）心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速（LOE：C）。（3）肥厚型心肌病，有一項以上的SCD主要危險因素（LOE：C）。（4）致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上SCD主要危險因素（LOE：C）。（5）服用β受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征患者（LOE：B）。ICD植入適應(yīng)證IIa類19ICD植入適應(yīng)證IIa類（6）在院外等待心臟移植的患者（LOE：C）。（7）有暈厥史的Brugada綜合征患者（LOE：C）。（8）有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（LOE：C）。（9）兒茶酚胺敏感性室速，服用β-受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速（LOE：C）。（10）心臟結(jié)節(jié)病、巨細胞性心肌炎或Chagas?。↙OE：C）。ICD植入適應(yīng)證IIa類20ICD適應(yīng)證的進展

1、強調(diào)ICD應(yīng)用于心臟性猝死尤其是一級預(yù)防時，僅適用于已接受理想的藥物治療，且良好生活質(zhì)量下預(yù)期存活時間＞1年的患者；2、強調(diào)ICD植入前應(yīng)進行獨立的危險因素評估和危險分層，同時應(yīng)充分考慮患者的治療意愿；3、因心臟性猝死的一級預(yù)防與二級預(yù)防存在重疊，故把ICD一級預(yù)防和二級預(yù)防建議合并后進行論述；ICD適應(yīng)證的進展1、強調(diào)ICD應(yīng)用于心臟性猝死尤其是一級21ICD適應(yīng)證的進展

4、ICD一級預(yù)防的左室射血分數(shù)（LVEF）標(biāo)準(zhǔn)，以制定指南所依據(jù)的臨床試驗的患者入選標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，因此，不同臨床情況下存在不同的LVEF標(biāo)準(zhǔn)（30%vs35%vs40%）。而且，目前LVEF測定方法尚缺少一個“金標(biāo)準(zhǔn)”，指南建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用LVEF作為ICD植入標(biāo)準(zhǔn)時，盡量應(yīng)用其所在機構(gòu)中最合適也最準(zhǔn)確的測定方法來評估LVEF。ICD適應(yīng)證的進展4、ICD一級預(yù)防的左室射血分數(shù)（LV22ICD適應(yīng)證的進展

5、ICD一級預(yù)防的指征制定主要是參考大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究，其中非缺血性心肌病者主要依據(jù)SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依據(jù)MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放寬了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治療適應(yīng)條件，尤其是將MADITII研究提示的適應(yīng)人群即心肌梗后LVEF下降者由2019年的IIa類升級為I類適應(yīng)證。ICD適應(yīng)證的進展5、ICD一級預(yù)防的指征制定主要是參考大23ICD適應(yīng)證的進展

6、指南詳細闡述了離子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，電生理異常性疾病(特發(fā)性室顫，短QT綜合癥，Brugada綜合征，兒茶酚胺敏感性多形性室速)，特發(fā)性室性心動過速，嚴重心力衰竭和心臟移植后等情況。此外，對終末期患者的ICD和起搏器的程控進行了專門闡述。

ICD適應(yīng)證的進展6、指南詳細闡述了離子通道病和特定人群24嚴重收縮性心衰患者心臟再同步化治療裝置（CRT/CRTD）植入指征I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者,符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律者。（LOE：A）嚴重收縮性心衰患者心臟再同步化治療裝置（CRT/CRTD）植25嚴重收縮性心衰患者心臟再同步化治療裝置（CRT/CRTD）植入指征

IIa類（1）最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms心房顫動節(jié)律者。（LOE：B）（2）最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，長期依賴心室起搏者。（LOE：C）嚴重收縮性心衰患者心臟再同步化治療裝置（CRT/CRTD）植26CRT/CRTD適應(yīng)證的進展

升級CRT治療充血性心力衰竭的適應(yīng)證——2019年IIa類vs2019年I類基于CRT的臨床試驗已充分證實CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量，而且還能降低其死亡率，指南將心功能不全、LVEF下降且QRS時限延長的患者列為CRT治療的I類適應(yīng)證，提高了CRT的治療地位。值