分泌性中耳炎診斷及治療指南

分泌性中耳炎診療及治療指南分泌性中耳炎診療及治療指南分泌性中耳炎診療及治療指南主要內(nèi)容分泌性中耳炎的定義美國(guó)2023年分泌性中耳炎指南解讀2023/11/142主要內(nèi)容分泌性中耳炎的定義美國(guó)2023年分泌性中耳炎指南解讀2023/11/142分泌性中耳炎的定義分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME），漿液性中耳炎（serousotitismedia），粘液性中耳炎（mucoidotitismedia），卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia），非化膿性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）等等。目前國(guó)內(nèi)外文件中大多稱為OME。2023/11/143新指南背景該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發(fā)生率低，自然病程有別于12歲如下患兒，可能不久對(duì)發(fā)育造成影響。該指南針正確是2月～12歲的患者伴有或不伴有發(fā)育異?；?qū)ME所造成的后果的易感人群，就診療、檢驗(yàn)和治療提出提議和診治的合適途徑。其目的在于為小朋友保健提供幫助，為基礎(chǔ)護(hù)理及臨床護(hù)理教授、醫(yī)士、專(zhuān)科醫(yī)師、言語(yǔ)病理學(xué)家、小朋友發(fā)育方面的教授提供參照。該指南申明不作為OME小朋友的評(píng)估的關(guān)鍵指南，僅僅為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)提供一種循證醫(yī)學(xué)的框架。也不替代臨床醫(yī)師在臨床中的處理意見(jiàn)，不要求全部OME患兒的診治應(yīng)該遵照此指南。2023/11/144新指南背景1994年制定的分泌性中耳炎(OME)臨床指南是針對(duì)1～3歲小朋友，不伴有顱面及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；新的指南則針對(duì)2月～12歲患兒，伴有或不伴有發(fā)育異常(言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育)及其并發(fā)癥。參加《新指南》制定的機(jī)構(gòu)：美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(AmericanAcademyofPediatrics．AAP)，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanAcademyofFamilyPhysicians)，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)(AmericanAcademyofOtolaryngology—HeadandNeckSurgery)，美國(guó)健康研究及質(zhì)量委員會(huì)(AgencyforHealthcareResearchandQuality)。參加制定新指南制定的人員由小朋友初級(jí)保健、耳鼻喉科科學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、聽(tīng)力及言語(yǔ)學(xué)、臨床高級(jí)護(hù)理和醫(yī)學(xué)情報(bào)教授構(gòu)成。2023/11/145新指南背景該指南從11個(gè)方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究并提出提議，涉及：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例統(tǒng)計(jì)；高危小朋友擬定；觀察性等待；藥物治療；聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)評(píng)估；嚴(yán)密隨訪；轉(zhuǎn)院；外科治療；補(bǔ)充及替代治療；抗過(guò)敏治療。2023/11/146氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡和鼓膜切開(kāi)術(shù)是診療OME的金原則：因?yàn)闅鈮憾R的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，而且措施簡(jiǎn)樸可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診療措施，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。因?yàn)榛鶎尤藛T培訓(xùn)的不同可造成診療水平的差別。在診療不愿定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢驗(yàn)。2023/11/147氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡：因?yàn)闅鈮憾R的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，而且措施簡(jiǎn)樸可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診療措施，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。因?yàn)榛鶎尤藛T培訓(xùn)的不同可造成診療水平的差別。在診療不愿定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢驗(yàn)。2023/11/148氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查2023/11/149Copyright?2023AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2023;112:510-513Fig1.Performanceofthe40participantsonvideotapedotoendoscopicexamination:staticaccuracyversuspneumaticaccuracy2023/11/1410Copyright?2023AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2023;112:510-513Fig2.Correlationofthe40participants'pneumatictestscoresonthevideotapedotoendoscopicexaminationwithpercentAbsoluteImprovement2023/11/1411氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acousticreflectometry)：是氣壓耳鏡措施的有效補(bǔ)充。與鼓膜切開(kāi)相比，其敏感度為81％，特異度為74％，臨床中被廣泛應(yīng)用于療效評(píng)估。對(duì)于不同年齡的患者，其檢驗(yàn)的探測(cè)音和措施有所不同。提議：>4月患兒：使用226的探測(cè)音；<4月患兒：使用更高頻率的探測(cè)音；>2歲小朋友：使用分析頻譜的聲反射檢驗(yàn)，該診療措施的價(jià)格相對(duì)便宜。2023/11/1412氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查2023/11/1413氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查篩查：一般適合篩查的是發(fā)病率高的疾病，并對(duì)該疾病有敏感和特異的檢驗(yàn)措施，而且篩核對(duì)早期診療和治療有幫助。該提議是由隨機(jī)對(duì)照大樣本人群研究中得出的結(jié)論，有新西蘭和加拿大等機(jī)構(gòu)的研究成果。主要覺(jué)得OME雖然發(fā)病率高，但又是自限性疾病。篩查不能縮短病程，對(duì)患兒智力、語(yǔ)言學(xué)習(xí)和體現(xiàn)能力沒(méi)有幫助。2023/11/1414氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查Conclusions—ThereisinsufficientevidencetosupportattemptsatearlydetectionofOMEinthefirst4yearsoflifeintheasymptomaticchildtopreventdelayedlanguagedevelopment.(ArchDisChild2023;85:96–103)2023/11/1415病例統(tǒng)計(jì)病例統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容應(yīng)該涉及：側(cè)別；連續(xù)時(shí)間；臨床癥狀及有關(guān)癥狀；嚴(yán)重程度；家人對(duì)手術(shù)的態(tài)度；有無(wú)合并其他病癥和需要同步手術(shù)的情況；全身情況和有無(wú)手術(shù)禁忌。對(duì)于有癥狀患者，病例統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及：輕微的間歇性耳痛耳脹滿感；嬰兒則體現(xiàn)為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對(duì)周?chē)穆曇魶](méi)有反應(yīng)，不能將頭精確地轉(zhuǎn)向聲源；聽(tīng)力下降；反復(fù)發(fā)作AOM，并在發(fā)作間歇期連續(xù)的OME；學(xué)習(xí)成績(jī)差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育緩慢；言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育緩慢。2023/11/1416高危小朋友擬定該指南列舉了影響言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育的高危原因：(1)永久性聽(tīng)力下降；(2)言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育緩慢或障礙；(3)自閉癥；(4)與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常等所引起的認(rèn)知、言語(yǔ)體現(xiàn)障礙及發(fā)育緩慢；失明或不可逆視力嚴(yán)重?fù)p傷；(5)腭裂2023/11/1417高危小朋友擬定2023/11/1418觀察等待提議OME的患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3月，因?yàn)镺ME為自限性疾病，有一定的自愈率。OME是否自愈取決于病因及積液時(shí)間的長(zhǎng)短。AOM發(fā)作后遺留的OME患者，約75％～90％在3月時(shí)能夠自愈；約55％OME患者可在3月時(shí)自愈；約1／3的患兒可能加重。在起病時(shí)間不祥的2～4歲患兒中，約25％的患兒自愈時(shí)間為3個(gè)月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6～l2月時(shí)其自愈者約為30％。2023/11/1419觀察等待觀察等待期間的處理：對(duì)于處于觀察階段的非高?；純海徽撌撬幬镞€是手術(shù)干預(yù)則百害而無(wú)一利，而觀察等待對(duì)非高?；純簞t無(wú)壞處。需要告知家人患兒聽(tīng)力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽(tīng)和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定時(shí)復(fù)查，并進(jìn)行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢驗(yàn)。改善聆聽(tīng)環(huán)境的措施涉及：說(shuō)話時(shí)在3英尺內(nèi)；將周?chē)蓴_的聲響關(guān)掉如電視機(jī)、音樂(lè)；面對(duì)患兒說(shuō)話時(shí)，做到口齒清楚等。2023/11/1420藥物治療藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用不主張長(zhǎng)久使用抗生素治療OME。鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征(有5％OME患兒亦可體現(xiàn)為鼓膜充血)。不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血?jiǎng)?，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。不主張普遍地長(zhǎng)久使用口服激素治療，鼻噴激素也無(wú)療效。尚無(wú)證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。2023/11/1421藥物治療ArchPediatrAdolescMed.

2023;155:641-647.2023/11/1422聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)評(píng)估OME連續(xù)3月以上，嚴(yán)重的聽(tīng)力減退并出現(xiàn)了言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育緩慢和學(xué)習(xí)障礙時(shí)，提議應(yīng)該進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)評(píng)估。OME的篩查和監(jiān)控對(duì)非高危患兒的言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育無(wú)影響，但是，長(zhǎng)久的聽(tīng)力下降對(duì)患兒的言語(yǔ)水平及智力水平將造成危害。OME的聽(tīng)力損失水平一般為0～50dBHL(500，1000，2000和4000Hz)，其中50％為25dBHL，2o％的患兒聽(tīng)力損失不小于35dBHL。2023/11/1423嚴(yán)密觀察對(duì)于OME連續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的非高?；純?，應(yīng)該每隔3—6月復(fù)查一次，直到滲出液消失、沒(méi)有明顯的聽(tīng)力下降，鼓膜和中耳構(gòu)造無(wú)異常。無(wú)癥狀或能夠自愈OME，既使OME連續(xù)時(shí)間超出3月，也無(wú)需干預(yù)。但是，在決定觀察時(shí)需要擬定有無(wú)引起不良后果的危險(xiǎn)原因存在和估計(jì)能否自愈。只要OME連續(xù)存在，則患兒就存在引起不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。就需要再次考慮迅速進(jìn)行干預(yù)。2023/11/1424嚴(yán)密觀察將耳機(jī)給聲或聲場(chǎng)測(cè)試所得出的很好耳的聽(tīng)力水平分為3級(jí)，并根據(jù)不同的聽(tīng)力水平給出提議：(1)>=40dB(至少為中度聽(tīng)力損失)——全方面的聽(tīng)力學(xué)檢驗(yàn)，假如聽(tīng)力一直保持此水平，則提議手術(shù)以防止此聽(tīng)力水平造成言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育和學(xué)習(xí)困難；(2)21～39dB(輕度聽(tīng)力損失)——全方面的聽(tīng)力學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)個(gè)體情況處理，如積液的時(shí)間、嚴(yán)重程度、家人意見(jiàn)及改善患兒的聆聽(tīng)和學(xué)習(xí)環(huán)境；假如鼓膜沒(méi)有置管，而且OME連續(xù)存在，每3—6月復(fù)查聽(tīng)力；(3)<=20dB(正常聽(tīng)力)——假如OME連續(xù)存在，每3—6月復(fù)查聽(tīng)力。2023/11/1425嚴(yán)密觀察2023/11/1426嚴(yán)密觀察應(yīng)權(quán)衡是觀察等待還是手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并提議每3～6月或更短間期復(fù)查一次。在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定時(shí)復(fù)查的患者；高?；颊呋虿l(fā)有其他疾病的患兒。一般無(wú)癥狀的OME自愈率伴隨積液時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。影響自愈的原因有：夏、冬季節(jié)發(fā)生的OME，很好聽(tīng)力耳的聽(tīng)力損失不小于30dB，既往有鼓膜置管的歷史，既往無(wú)腺樣體切除史。2023/11/1427轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院需要轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)該向家人解釋如下情況：如轉(zhuǎn)診的理由；預(yù)期達(dá)成的治療效果；作出轉(zhuǎn)診決定的思緒。轉(zhuǎn)診患兒到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治的病例統(tǒng)計(jì)涉及連續(xù)時(shí)間；患病側(cè)別；曾經(jīng)做過(guò)的聽(tīng)力學(xué)檢驗(yàn)成果；有無(wú)合并言語(yǔ)語(yǔ)言問(wèn)題；有無(wú)其他加重的原因等。2023/11/1428外科治療選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮的原因?yàn)槁?tīng)力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語(yǔ)語(yǔ)言)發(fā)育的高危原因；OME自愈的可能性。手術(shù)指征為OME連續(xù)在4月以上伴有聽(tīng)力減退和其他癥狀；連續(xù)或復(fù)發(fā)性O(shè)ME，伴有高危原因存在(只要是高?；純?，不論積液時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)該盡早手術(shù))；鼓膜或中耳構(gòu)造損害加重的原因等。觀察期間的手術(shù)指征為很好耳的聽(tīng)力水平為40dB或以上；長(zhǎng)久OME并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復(fù)發(fā)作；鼓膜后上方內(nèi)陷囊袋；聽(tīng)骨爛蝕；內(nèi)陷粘連和內(nèi)陷囊袋內(nèi)角化物的積存。2023/11/1429外科治療手術(shù)術(shù)式涉及首選鼓膜置管術(shù)(可使中耳通氣狀態(tài)保持12～14月)。有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時(shí)同步行腺樣體切除術(shù)，不提議4歲如下患兒行腺樣體切除術(shù)。再次手術(shù)時(shí)可行腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開(kāi)術(shù)，同步行鼓膜置管或不置管。不提議單獨(dú)行鼓膜切開(kāi)術(shù)(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開(kāi)也只使中耳通氣保持幾周)或單獨(dú)行扁桃體切除術(shù)。2023/11/1430外科治療Figure1.Durationofpatencyoflasertympanicmembranefenestrationbyspotsize.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.

2023;129:825-828.2023/11/1431外科治療再次手術(shù)問(wèn)題：在鼓膜置管脫出后約20％～50％的患兒OME復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。提議再次手術(shù)時(shí)，不論腺樣體大小，都應(yīng)該行腺樣體切除術(shù)(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因?yàn)樗乖俅问中g(shù)率降低50％。再次手術(shù)的療效好(對(duì)于2歲小朋友的再手術(shù)療效明顯，而對(duì)于3歲小朋友的再手術(shù)療效最明顯)。術(shù)式采用鼓膜切開(kāi)+腺樣體切除(>4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(<4歲)。再次手術(shù)時(shí)，鼓膜置管尤其適合于高?；純憾冶仨毟蜲ME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者。2023/11/1432補(bǔ)充或替代性治療常見(jiàn)