復蘇室麻醉并發(fā)癥處置課件

復蘇室麻醉并發(fā)癥處理一、惡心嘔吐〔一〕原因1、吸入麻醉藥在清醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。2、靜脈鎮(zhèn)痛藥〔Ketamine、曲馬多〕對大腦邊沿系統(tǒng)的刺激引起中樞惡心嘔吐，而阿片類藥物〔芬太尼、嗎啡、度冷丁〕對大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。3、疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受到刺激引起的反射性嘔吐。4、體位變化造成前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。5、低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是術(shù)后造成惡心嘔吐的主要誘因。6、術(shù)后吸痰等物理刺激。7、顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。8、其他：涉及患者原因〔肥胖，有暈動病史〕、手術(shù)種類〔中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等〕和椎管內(nèi)麻醉平面>T5.〔二〕處理1、一旦發(fā)生嘔吐，立即采用頭低位使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以降低誤吸時機，并針對上述原因處理。2、藥物處理①、小劑量氟派利多、胃復安、地塞米松靜脈注射。②、止吐藥選擇。止吐藥種類Ondensetron(恩丹西酮、歐貝、樞復寧、阿扎司瓊)于手術(shù)完畢前30’靜脈注射4mg或發(fā)生惡心嘔吐時立即靜脈注射4～8mg.Cranisetron(樞星、格蘭西隆)3mg溶于0.9％Nacl120ml靜脈注射。二、上吸道梗阻〔一〕原因全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及多種原因造成的聲帶麻痹造成誤吸?！捕程幚?、頭部后仰，同步托起下頜骨放入口咽〔鼻咽〕通氣道或喉罩。2、面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。三、低氧血癥〔一〕原因1、肺內(nèi)右向左分流增長：通氣/血流百分比下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣道導管過深進入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增長的主要原因。2、術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的剩余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。3、胃內(nèi)容物誤吸。4、心輸出量降低：心輸出量降低可增長氧含量低的混合靜脈血經(jīng)過右向左分流直接進入循環(huán)進一步降低PaO2。5、疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。6、其他：涉及高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時間均可增長重手術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率?！捕程幚?、尋找原因?qū)ΠY處理。2、氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，假設術(shù)后發(fā)生嚴重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述措施不能糾正低氧血癥的可采用輔助呼吸。對于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴重程度選用連續(xù)加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)定藥及肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來改善病人的低氧血癥。四、肺水腫

〔一〕原因根據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)完畢后第一種60分鐘內(nèi)，可能因為心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細血管通透性增長所致，也可能是肺毛細血管內(nèi)液體靜水壓升高所致。〔二〕處理1、確保內(nèi)臟氣管合適灌注。2、降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴張劑的應用。3、采用PEEP模式的機械通氣。五、低血壓〔一〕原因1、心臟前負荷下降〔容量缺乏〕。2、全身血管阻力〔SVR〕下降，其中椎管內(nèi)麻醉廣平面阻滯，血制品過敏，嚴重酸中毒及麻醉藥的剩余作用均可造成SRV的下降。3、心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對心肌的克制，容量負荷過多，造成肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關?！捕程幚?、迅速輸進晶體、膠體或全血?！捕程幚?、迅速輸入晶體、膠體或全血。2、a、β受體沖動藥的應用：加多巴胺〔Pamine〕2～5mg/kg/min腎上腺素0.02～1mg/kg/min六、高血壓(一)原因1、疼痛、膀胱膨脹、液體過量。2、低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。3、血管收縮藥應用不當。(二〕麻醉恢復期發(fā)生高血壓的原則1、收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。2、超出術(shù)前根底血壓的25％?！踩程幚?、止痛：靜脈〔V〕、肌肉〔M〕注射鎮(zhèn)痛藥。2、病人自控鎮(zhèn)痛〔Patientcontrolledanalgoria，PCA〕。3、局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)痛藥物目前常用藥物涉及1、酮洛酸30mg靜脈注射，后來每6~8小時靜脈注射15mg。2、凱芬50~100mg靜脈注射。3、芬太尼25~50ug靜脈注射。4、地佐辛0.5~1mg靜脈注射。降壓藥的應用1、β-受體阻滯藥拉貝洛爾2~5mg靜脈注射艾司洛爾25~50ug/kg.min2、鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5~5mg靜脈注射尼卡地平1.5~3ug/kg.min3、硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kg.min硝普鈉0.3~3ug/kg.min七、心律失?！惨弧吃?、交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。2、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。3、心肌缺血等。〔二〕常見的心律失常1、室上性心律失常2、竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過緩。3、室性心律失常?！踩程幚?、竇速：尋找原因進展合適治療。2、陣發(fā)性心動過速：涉及陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。同步電復律。維拉帕米和艾司洛爾。西地蘭。3、竇緩1〕原因：高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、β~受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等。2〕處理：可用阿托品或小劑量異丙腎上腺素，無效時裝起搏器。4、竇性心律失常：凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。1〕糾正誘發(fā)原因，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。2〕先給以塞羅卡因(xylocaine，該品主要成份為鹽酸利多卡因〕1~1.5mg/kg靜注，然后以1~4mg/min進展靜脈點滴。八、心肌缺血或梗死

ST段抬高或壓低是心肌缺血或梗死的特殊體現(xiàn)。1、查找心肌氧供和氧需失衡的原因，涉及低氧血癥、貧血、心動過速、低〔高〕血壓，并加以糾正。2、采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。九、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥〔一〕原因低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中涉及休克、膿毒癥和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。〔二〕處理在有創(chuàng)監(jiān)測下，根據(jù)原因迅速輸液〔血〕或應用適量的利尿劑。十、清醒延長(一)原因1、麻醉藥物的剩余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降解和排泄能力低下，造成藥物在體內(nèi)蓄積。2、麻醉中低氧：術(shù)中低血壓〔血壓＜50mmHg)、吸入低氧、呼吸克制、呼吸道局部梗阻〔SpO2＜75％)及貧血〔急性血紅蛋白＜50g/L時〕均可出現(xiàn)意識障礙。3、其他：1〕低血糖〔＜2.8mmol/L)。2〕糖尿病酮性昏迷。3〕高滲性昏迷。4)嚴重水、電解質(zhì)紊亂。5)腦疾患。6)低溫。7)損傷意識的手術(shù)。(二〕處理1、尋找原因：檢驗體溫、血糖、電解質(zhì)和血氣，針對原因進展處理。2、拮抗劑的應用：分別應用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)定藥和肌松劑的剩余作用。3、以上處理仍不醒要考慮某些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。十一、清醒期譫妄〔一〕原因1、術(shù)后譫妄是一組急性功能性腦綜合癥。馬長松等報道老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率16.3％，死亡人數(shù)占發(fā)病人數(shù)的4.0%，國外報道在ICU有多達80%的患者發(fā)覺譫妄病癥。發(fā)生率的差別可能與診療原則的不同有關。2、常見于精神疾病的病人。3、譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷和嚴重疼痛的病癥之一?！捕程幚?、吸氧。2、鎮(zhèn)痛。3、選用抗精神病藥〔氟哌利多〕或鎮(zhèn)定藥〔安定、咪唑安定〕。4、全麻清醒期患者出現(xiàn)的急性譫妄可用30~50mg小劑量丙泊酚復合0.05~0.1mg芬太尼、氟哌利多合劑2ml靜注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制。十二、術(shù)后疼痛〔一〕的原因主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛?！捕程幚?、小劑量應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以到達最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。2、應用區(qū)域阻滯〔肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯—預防麻醉性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸克制等并發(fā)癥〕尤其嚴重肺部感染病人。十三、麻醉后寒顫1、麻醉后寒顫是指麻醉后病人清醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般先體現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。寒顫不但可增長眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增長2~3倍，這種代謝的增長對肺內(nèi)分流、心排出量固定，呼吸貯備降低的病人極其不利。2、故有效防治圍術(shù)期寒顫的發(fā)生是麻醉處理的關鍵措施之一。目前寒顫確實切發(fā)生機制還不清楚。〔一)可能引起的原因1、術(shù)前用藥：術(shù)前使用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥的病人可降低寒顫的出現(xiàn)，而術(shù)前給鎮(zhèn)痛藥的病人寒顫的發(fā)生率高于不給鎮(zhèn)痛藥的病人。2、麻醉及手術(shù)原因：揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒顫，局部麻醉藥中毒反響可發(fā)生寒顫，芬太尼和哌替啶可降低寒顫的發(fā)生。手術(shù)時間越長寒顫的發(fā)生率越高。3、低溫：低溫患者從全麻中清醒時，也常發(fā)生寒顫，其機理可能是麻醉劑克制體溫調(diào)整系統(tǒng)，使寒顫的閾值降低，麻醉作用消失過程中，寒顫的閾值恢復正常，這么就使機體的低溫狀態(tài)與目前接近正常的體溫閾值之間出現(xiàn)差值，故造成寒顫的發(fā)生。4、病人的原因：寒顫的發(fā)生男性病人高于女性病人，擇期手術(shù)病人高于急診病人，青壯年高于小兒和老年人。〔二〕預防和處理1、注意保溫，預防體溫下降2、藥物治療：以哌替啶為主的阿片類藥物能有效的治療麻醉后寒顫，其有效率在73%以上。芬太尼對寒顫的治療效果比哌替啶差，且維持時間短。其他如全麻催醒藥多沙普侖也能有效預防麻醉后寒顫的發(fā)生。十四、全麻后低溫〔一〕原因室溫過低，大量輸入低溫的液體〔血液〕、內(nèi)臟長時間暴露于空氣中。全麻藥物不同程度地克制體溫調(diào)整中樞。術(shù)中肌松劑