膽石癥的護(hù)理

膽石癥

楚方圓膽石癥概述膽石癥是常見(jiàn)病,多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)1981年此前,膽管結(jié)石>膽囊結(jié)石.1983-85年膽囊結(jié)石>膽管結(jié)石膽石癥是涉及發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，伴隨生活水平的提升，飲食習(xí)慣的變化和衛(wèi)生條件的改善，膽石癥已由膽管內(nèi)的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩业哪懝檀冀Y(jié)石為主。膽管結(jié)石概述：

原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）---膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）---膽固醇結(jié)石部位：肝外膽管---多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管---廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見(jiàn)膽囊的功能膽囊的生理功能：1.濃縮和儲(chǔ)存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能：每日分泌粘液性物質(zhì)保護(hù)粘膜膽石對(duì)機(jī)體的影響

膽囊積液（白膽汁），膽囊萎縮膽囊結(jié)石→急性膽囊炎→膽囊化膿、壞疽↓

穿孔→膽汁性腹膜炎繼發(fā)性膽管結(jié)石→膽管炎→梗阻性化膿性膽管炎↓胰腺炎膽石癥分類(lèi)1）膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主，含量占80%以上顏色：白黃、灰黃、黃色大?。捍笮〔灰唬≌呷缟沉?，大者達(dá)數(shù)米形狀：呈多面體、圓形或橢圓形質(zhì)地：質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射狀紋理。X線(xiàn)檢驗(yàn)多不顯影膽石癥分類(lèi)2)膽色素結(jié)石:含膽色素為主顏色：棕黑色、棕褐色大?。捍笮〔灰恍螤睿毫?、長(zhǎng)條狀、鑄管形、形似泥砂黑結(jié)石：黑色膽色素多聚體，多種鈣鹽，粘液糖蛋白顏色：黑色、棕黑色形狀：圓球狀大?。翰灰荒懯Y分類(lèi)3）混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線(xiàn)檢驗(yàn)?？娠@影成份百分比的不同，形狀和顏色也不相同膽囊結(jié)石概述：膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見(jiàn)于成人，女性常見(jiàn)，男女之比約1:3年齡增大性別差別降低，50歲時(shí)男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等膽石成因1）代謝紊亂膽固醇膽汁酸(鹽)膽色素磷脂酰膽堿膽固醇分子10:60-70分子---膽汁酸20-30分子---磷脂酰膽堿膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1時(shí)膽固醇溶解度最大球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同百分比構(gòu)成---膽固醇磷脂泡球泡>微粒10-20倍---70-80%膽固醇膽鹽濃度增長(zhǎng)—球泡降低—40mmol/L膽鹽—球泡消失2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核3）膽囊收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出緩慢臨床體現(xiàn)（1）腹痛：部位：右上腹、劍下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或連續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐（2）寒戰(zhàn)高熱：膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)—全身感染，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱—為弛張熱（39-40oC）（3）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸發(fā)病機(jī)理（1）膽道梗阻：常見(jiàn)原因，膽道蛔蟲(chóng)、膽道狹（2）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石?-葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌）水解葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）—非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣—膽紅素鈣膽管壓力增高—膿性膽汁（細(xì)菌和毒素）—毛細(xì)膽道逆流入血—膿毒癥（3）膽管壁糜爛、潰破—肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管瘺—致膽道大出血發(fā)病機(jī)理（4）梗阻并感染：引起肝細(xì)胞損害—肝細(xì)胞壞死，膽源性肝膿腫、膽管炎反復(fù)出現(xiàn)—膽汁性肝硬化（5）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎—膽汁性胰腺炎B超(首選)→禁食8h，前1晚清淡飲食經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）術(shù)中術(shù)后膽管造影放射性核素顯像選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢驗(yàn)?zāi)懙兰膊≡囼?yàn)室檢驗(yàn)診療有經(jīng)典Charcot三聯(lián)癥,可診療鑒別診療：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌病史、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢驗(yàn)可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片治療肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)原則：盡量取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻，清除感染病灶保持膽汁引流通暢治療膽囊切除—首選效果確切適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無(wú)癥狀結(jié)石可隨訪(fǎng)觀察，有下列情況應(yīng)手術(shù)：口服膽囊造影不顯影結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障礙者治療2.膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無(wú)狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎—可切除膽囊有條件，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可降低結(jié)石殘留。治療3、膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張不小于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)處理；上端膽管無(wú)狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊COddi括約肌成型術(shù)：適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張程度輕，狹窄僅位于乳頭部治療4、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄禁忌已行BillrothII式胃腸吻合有出血傾向，凝血功能障礙者近期有胰腺炎發(fā)生乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超出5個(gè)，結(jié)石不小于1cm或狹窄段過(guò)長(zhǎng)者治療非手術(shù)治療措施體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用溶石：鵝脫氧膽酸熊脫氧膽酸副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā)術(shù)前準(zhǔn)備按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。予以低脂飲食，無(wú)刺激性食物，如酒類(lèi)?？垢腥揪S持，維持水電解質(zhì)失衡。腹部癥狀、體征變化：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及連續(xù)的時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。術(shù)后護(hù)理按外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)。觀察生命體征的變化。有黃疽者，術(shù)后繼續(xù)使用維生素K，觀察鼻腔、口腔、切口及引流管有無(wú)出血，全身皮膚瘙癢者可用乙醇棉球輕擦，局部忌抓、忌燙水、肥皂水擦洗，預(yù)防皮膚出血及感染。注意翻身及皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生褥瘡。飲食

恢復(fù)胃腸道功能后予以流質(zhì)，5d后予以低脂半流質(zhì)，后來(lái)逐漸軟食及低脂膳食。拆線(xiàn)后2天即可淋浴。要提醒患者的是，術(shù)后會(huì)有輕微腹瀉現(xiàn)象，這是很正常的，而且會(huì)引起每天1至3次大便，此種解便頻率會(huì)在數(shù)周或數(shù)月后降低。

膽道T管引流注意事項(xiàng)

手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定，預(yù)防受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無(wú)沉淀物正常成人每日引流量800-1200ml，呈黃綠色，清亮無(wú)沉渣，有一定粘性，術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)引流量為300-500ml恢復(fù)進(jìn)食后每日可有600-700ml，后來(lái)逐漸恢復(fù)每日200-400ml，不小于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應(yīng)逐日降低，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無(wú)癥狀造影后如通暢可拔管膽道T管引流注意事項(xiàng)拔T管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開(kāi)放二十四小時(shí)硅膠管盡量不做T管使用長(zhǎng)久使用激素、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良